■ 看護職員処遇改善評価料の実績報告について
.
　５ページ（看護職員処遇改善評価料の実績報告の状況）によれば、先ほど猪口委員がおっしゃったように、8,100余りある病院の中で2,553施設の届け出ているが、実際に、その届出可能である病院数に合わせると、どのぐらいの比率であるのかも把握されておられるのか、教えていただきたい。　
　また、６ページには賃金改善の実績額の分布が示されている。３分の２程度が、100から105％程度と、ほとんど使われているのだろう。しかし、100％以上を出しているということは、病院が何らかの負担をしているか、もしくは、ほかの要素によるベースアップがあったかということになろうかと思う。人事院勧告等で公的病院は自動的にベースアップされ、プラスアルファで必ず増えてくる。それに対して、民間病院では、収益が増えなければ実際にはなかなか上げられないという実態があるので、公的病院と非公的病院、いわゆる民間病院との差がどのように出てくるのかを示していただけるのか。
　続いて、11ページ（看護職員処遇改善評価料を届け出ていない理由等）について。令和５年度調査後のＡ票の施設票から得られた結果だが、「参考」の欄を見ると、急性期一般１から療養病棟まで入院料別に届出率が示されている。Ａ票には緩和ケア病棟が入っていたと思うのだが、緩和ケア病棟の回答はゼロだったのかを教えていただきたい。また、全体のｎ数が1,497となっているが、各入院料別の数字を足すと、1,685となって、重なりが出てくる。したがって、この数字が一体何を意味しているのか、やや読めないところがある。
　私は以前の分科会で、Ａ票に急性期病院と療養病棟が入っているのが非常に問題だと指摘した。その結果として、こういう数字が出てくると、やはり急性期一般入院料と療養病棟入院基本料は分けるべきであったのではないかと今更ながら思っている。
　次に、８ページ（看護職員等以外の職員へ処遇改善等）について。猪口委員や牧野委員からも発言があったが、いろいろな職種に分配されている。特に牧野委員がおっしゃったように、薬剤師はこの中に入ってこない。それぞれ、どういう職種に分配されたのか、その比率がわかれば教えていただきたい。
　最後になるが、私は以前の分科会で、看護職員の処遇改善評価料というのは一部の病院、つまり慢性期を全て完全に排除したような形で、急性期病院に勤務する看護師のみベアを保障する非常に不公平な診療報酬の項目であって、令和６年度の改定で、このまま維持されれば慢性期の看護師はそのままさらに２年間、不公平な状態に置かれると申し上げた。残念ながら、今回の調査では一切明らかになっていないのだが、11ページ（看護職員処遇改善評価料を届け出ていない理由等）の棒グラフに示されているように、届け出なかった理由で最も多かった回答は、「看護職員処遇改善評価料が継続される保証がなく、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引き上げを行うことを躊躇するため」であった。こういう施設が44％もある。ということは、私と同様に、「この不公平な診療報酬体系がそのまま存続されるわけがなく何らかの手が加えられるものだろう」と思っているのだろうと推察している。この部分は応援したいと思っている。
.
【厚労省保険局医療課・加藤琢真課長補佐】
　井川委員からは、いくつか追加的な分析のご指摘をいただいた。今回、届出可能だった医療機関の数については、2,720病院と把握している。
　そのほか、緩和ケア病棟が含まれていたか、あるいは公立・公的を分けて分析できるかということに関しては、現状、われわれ用いているデータから分析するのが非常に難しい部分もあるが、どういうことが可能かということはまた検討させていただきたいと思っている。
　また、調査票の指摘に関して、Ａ票に療養が入っていることについては繰り返し、ご指摘いただいているところであるので、次回以降、どのような工夫ができるかは引き続き検討させていただきたいと思っている。最後に、「不公平感が生じている」ということに関しても、繰り返し、ご指摘いただいたものと思っている。

■ 看護職員の負担軽減等について
.
　介護士が十分な働きができないような状況にある。われわれ療養病棟を多く持つ立場から考えると、療養病棟は20対１同士、必ず半分は介護士を入れていかなければならない義務がある。したがって、今回の資料に示されている「看護職員と看護補助者との協働」というのは、ほぼ当たり前のように療養病棟では実施されている。その結果、どんどん重症化してくる患者に対しても、彼らは勉強して、より良い環境をつくってきているのは事実であろうと思う。
　何が問題かと言うと、急性期の加算の中で、例えば、75対１や50対１があるが、50対１というのは、どれだけの看護補助者を配置するかという話になると、例えば、40床の病棟であれば、24時間で３名を配置すればいい。ということは、日勤、夜勤、それから準夜勤となると、各勤務帯に１人ずつしかいない。それで、例えば、何かお手伝いをするのは実際には無理だ。せめて、例えば、25対１であったり、場合によっては、20対１という評価はないが、　20対１のような評価をつけないと、介護士の数そのものが少なすぎて、実際に働いてもらえないという現実があるのではないかなと考えている。
.
【厚労省保険局医療課・加藤琢真課長補佐】
　療養病棟における介護職員の現状についてご紹介いただいた。今の配置では不十分であって、より手厚い体制の評価が必要だというコメントをいただいたと認識している。

■「とりまとめ案」について
.
　障害者施設等入院基本料等について述べる。新たに記載が追加された28ページの一番下のポツにこのように書かれている。
　「透析患者に対する障害者施設等入院基本料等の入院料毎の診療費について分析したところ、療養病棟入院基本料より、障害者施設等入院基本料の方が診療費が高かった」
　それに続いて、２つのポツで該当患者の基準を明確化することや、「障害者施設等入院基本料等において透析患者を多く受け入れることは適当ではなく、透析患者の評価については適正化してはどうか、との指摘があった」との記載がある。
　現状では、療養病棟での透析と障害者病棟での透析と２つあると思っており、療養病棟で運営しているところの話を聞くと、病棟だけでは厳しい。外来透析をやっているから何とかなっているが、病棟では持ち出しが多いということもあって厳しいという話も聞く。特に、ＭＥなどを療養病棟で雇うということは全くないので、そういう点では非常に厳しくて、薬剤費も取れない。材料費は取れるが、やはり厳しいようだ。医療区分２でＡＤＬ３などに入ってくるのだろうと思うが、そういう点で言うと、療養病床はデータを提出できているので、できれば医療資源投入量という形で合わせて見ていただくと、もっとすっきりするのかなという気がしている。
　次に、先ほども申し上げた看護職員の負担軽減について。37ページに「看護補助者は減っており確保が困難になっている」という記載がある。私は前回の分科会で、療養病棟25対１の減少と、それから介護医療院への転換、要するに介護保険側に介護士が多く移行しているのも１つの要因であるという話をさせていだいた。その際、同時に指摘させていただいたのが、介護分野でのみ認められている処遇改善加算という点である。今でも、ずっとそれが残っている。今回は同時改定ということでもあるので、ぜひとも、ここの部分は記載して、追加していただければと思う。
.
【厚労省保険局医療課・加藤琢真課長補佐】
　障害者施設等入院基本料等における透析に関して、療養との適正化について、必要な部分に関して、ご指摘をいただいた。現行でも、療養に関しては、透析についてはマルメの中ではないので、外来であっても入院であっても出来高算定はできる部分である。そういったところも踏まえ、今後検討させていただきたい。
　また、介護職員が介護現場に流れていってしまっている現状に対して、処遇改善の評価、加算等、介護報酬との差が影響を及ぼしているということに関して、ご指摘をいただいたので、これに関しても、どのように対応できるのか検討してまいりたいと思っている。