■ 急性期入院医療（その４）について
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　急性期病棟における入院体制の在り方に関する点で述べる。現状、高齢者がどんどん増えている。入院患者の要介護度が少しずつ上がっている観点から、介護をすることと看護をすることは、ある程度分けて考えるべきだろう考えている。
　例えば、同じ患者の体位交換をするにしても、看護師２人でするよりも介護士と看護師の２人ですれば残りの看護師は効率的に看護の仕事がしっかりできるので、そういう体制を構築する必要がある。50対１や75対１などでなく、25対１程度の看護補助者の配置を加えていけば、看護師は看護師の仕事ができるのではないか。
　ところで、先ほど「認知症高齢者に身体抑制してまで回復期病棟でリハビリをするぐらいであれば、むしろ老健でゆっくりと生活リハを進めたほうが効果的」との発言があった。これについてコメントしたい。　
　回復期リハビリ病棟で身体的拘束を考えなければならない１つの大きな問題は、それが非可逆性と言うか、リバーシブルかどうかであることだと思う。例えば、回リハ病棟に来られる方々は急性期で非常にタイトな治療を受けられた後、回リハに移ってこられるので、せん妄などの症状がみられることも多い。そういう方に関して言えば、やはり回リハ病棟で、多少はそういう拘束があったとしても、短期間でリハビリをしてあげるほうが遥かにＡＤＬは上がる。その上で、在宅復帰を目指すことになる。こうした患者を介護施設等に移行させると、そこから歩行訓練までいけるのだろうか。なかなか厳しいのではないか。
　そう考えると、寝たきり患者が増えている中で、さらなる悪影響を及ぼす恐れがあるので、そうした問題についても考えておく必要があるだろう。
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■ 令和５年度調査結果（速報）概要について
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　令和５年度調査項目の３番目「地域包括ケア病棟入院料及び回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響（その２）」について意見を述べる。
　資料43ページ（介護保険施設等との連携に係る状況）によれば、緊急時の往診による対応は特に地域包括ケア病棟・病室２において対応できない施設が多かった。地域包括ケア病棟・病室を有する医療機関における介護保険施設等に関する連携の実施体制は、介護保険施設からの電話等による相談への対応はほとんどの病棟で可能とされているが、緊急時の往診には対応できない医療機関が非常に多い。往診となると、医師１名が出ていくことになるので、医師の追加配置が必要になる。今後、医師の働き方改革等が進むと、夜間の当直時間帯に「急に来てほしい」と言われても対応できず、さらに厳しい状況になるだろう。
　44ページに、在宅療養支援病院等における介護保険施設等に関する連携の実施体制が示されている。必須であるはずの機能強化型でも70％程度しか往診が実施できていない。これが現実だろう。往診のために１名の医師を加配するのは厳しい。
　軽症高齢者の救急搬送等の課題については、全てあわせて検討していくべき問題だと考えている。私たちのグループに所属する26病院のうち18病院、約７割が在支病をとっている。そのうち、地域包括ケア病棟を有するのが10病院、それ以外の病院は回復期リハビリ病棟や医療療養病棟である。ほとんどの医療療養病棟は同一法人内で、時には近隣の介護施設等に頼まれて、電話相談などを実施している。往診は無理だが、外来受診は受け付けている。入院患者のうちの５分の１程度は、そうしたところから入ってこられる。
　高齢者救急の問題には、マルチモビディティ、介護の側面、社会性などがある。一人暮らしだから帰れない。そういうことも含めると、一般急性期や地域包括ケア病棟というふうに、ある程度、限定した病棟で解決すべき問題ではなく、全ての医療機関が考えて積極的に取り組んでいかなければいけない。例えば、療養病床に、どの程度、各施設から直接入棟するのかなど、そういう調査をした上で評価を与えることも検討する必要がある。