【池端幸彦副会長】
　今後、入院患者は地域によって増減があるが、外来はどんどん減る。一方で、在宅医療は全国的に増えていく。2040年に向かってピークを迎える非常に大事な医療である。ご指摘のように適正化は大事であるが、その支援も大事である。在宅医療は地域医療の原点だと思う。例えば介護保険も地域が原点になる。それで介護保険の保険者が市町村になったという経緯もある。在宅医療も基本は地域ということを念頭に置かなければいけない。健康な状態の時には外来に通っていたのに病気になって通えなくなる。そして在宅に移行する。そうしたら、かかりつけの先生が訪問診療をする。これが在宅医療の原点だと私は思っている。
　ただし、原点とは言いながらもできない場合がある。例えば、過疎地。医療資源が少ない地域ではどうするのか。あるいは、夜間に24時間の連携ができない、１人医師の診療所だけではカバーできない。そこをどう支援するか。これらの対応を組み合わせて進めていく必要がある。　
　今回のコロナ禍では、外出して医療機関を受診できない患者が往診してもらうニーズがあった。そうした中で、大規模な在宅事業所が全国的に展開した。これは一定の役割を果たしたとは思う。ただ、平時に戻った段階で、「便利だから」「外来に行くのが面倒くさいから」ということで、「緊急で来てください」という要望を全て受け入れて、往診で全てを賄うことがまかり通れば医療財政が逼迫してしまう。そのため、ここには一定程度の歯止めが必要ではないか。先述したような組み合わせも必要だし、一方で歯止めも必要だということ。今後に向けて方向性を考えながら各論に落とし込まないといけない。一方だけを見ていると一方を落としてしまうことがある。
　在宅医療は介護保険と同じで地域差が大きい。都道府県別に見ても対人口比で在支診・在支病が多い地域、少ない地域がある。なぜ少ないかを考えると、往診に行きたくても行けないような地域がある。一方、都会は在宅医療が非常に発展しやすい。自転車で回って採算が取れる、訪問診療の数を稼げる。施設総管が入れば、なおさら、そういうことになる。この効率性をどう見るか。地方の非効率性をどう見るか。両方とも必要だと思う。その落としどころは、さじ加減が非常に難しいかもしれないが、避けては通れない問題である。このように様々な背景を考慮しながら、適正化を進めてほしい。以上が在宅医療に関する私の総論的な考え方である。
　次に、各論について述べる。まず訪問診療と往診の関係。往診ばかりで訪問診療がないというのは、原理原則から考えると、ちょっと違うかなと思うので何らかの歯止めが場合によっては必要だろう。ただし、緊急往診ができないような状況の地域もある。そこで、何らかのかたちで、その時だけ行く。急性期病院と慢性期病院の連携もある。緊急往診が必要だが救急車で運ばれるほどではないような場合もある。往診のサービスを残しながら、でも通常の疾患とは違う対応が必要なケースもあるだろう。
　在支診と在支病、一般の往診だけの病院との関係については、日本医師会がすすめているように、午前中は外来だけをやって、午後は通院できない患家に往診する。24時間、一応は連絡が取れる。しかし、土日などで急に困ったときには、在支病・在支診と連携をとって、そして在支病にもメリットがあるかたちの連携をとれるような体制をつくっていただき、面で在宅を支える。こういう考え方が必要ではないか。
　在宅看取りが少ないとの指摘もあった。がん末期の患者さんが病院から在宅に帰ったものの、訪問診療や往診等がないまま亡くなってしまう人が一定数いる。私は、がん患者さんのお看取りをした経験が多いので言わせていただくと、伴走の期間が必要であるということ。例えば、病院から在宅に患者が戻ったときに急に引き受けることになり、１週間後に亡くなることがある。訪問看護も訪問診療も入れないし、入ったとしても信頼関係ができず、なかなかうまくいかない。「つらくなったから病院に戻してほしい」と言われ、病院に戻って看取ることがある。
　そのため、最低でも３カ月ぐらいの伴走期間が必要。治療している病院と在宅医療をしている医療機関が伴走する。最初は月に１回でも２回でもいい。訪問看護が入って24時間の連携が取れて、緊急時には入るという連携をとる。一方、病院では、がんの治療を続けながら緩和ケアも同時に行っていく。そういう伴走があって、最終的に病院に通えなくなったから在宅に切り替えるということで、週に１～３日の訪問診療。そして看取る。
　こういう伴走の期間が一定程度ないと、患者さんと医療機関の信頼関係をつくれないままに看取ることになってしまう。病院と在宅医療の伴走を認めるような、何かきっかけができればいいと常々感じている。病院の医師は最後まで治療したいという思いがあり、どうしても抱えてしまうところがあるので、伴走することがＯＫという仕掛けができるといい。これは私の個人的な意見かもしれない。
　ＩＣＴの利活用もいいとは思うが、在宅で看取ることを考えると、ＩＣＴだけでは絶対に無理だ。どこかで対面で連携しないと信頼関係はできない。対面を原則にしつつ、ＩＣＴを使うことが必要ではないか。
　栄養食事指導については、栄養ケア・ステーションが全国にできているものの、診療報酬を請求するための仕組みにハードルがある。管理栄養士がいない診療所から栄養ケア・ステーションを利用しようとすると、一定の契約関係が必要になる仕組みなので、もう少し柔軟な運用ができるような体制になることが望ましい。栄養ケア・ステーションと連携しやすくなるように検討していただきたい。以上、在宅医療に関する現場感覚として意見を述べた。