在宅復帰は嚥下と排泄の機能アップがカギ ── 第25回日本慢性期医療学会③
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｢地域が創る慢性期医療 ──新たな医療への挑戦──」をテーマに、日本慢性期医療協会が10月19・20日の両日、仙台市内で開いた「第25回日本慢性期医療学会」の２日目のシンポジウム３は、「在宅復帰は嚥下と排泄の機能アップがカギ」と題して開かれました。嚥下障害の改善や排泄ケアにかかわる医師や作業療法士、要介護度の高い方にもリハビリの必要性を指摘する医師がそれぞれ講演し、同協会理事の鈴木龍太氏が座長を務めました。
■ 在宅における誤嚥防止手術の有用性を提示 ── 木田氏
福島寿光会病院院長の木田雅彦氏は、「高齢者の嚥下障害と慢性期医療における対策」をテーマに講演、誤嚥性肺炎を確実に防止する治療として誤嚥防止手術を紹介し、同手術の効果を示しました。
木田氏はまず、高齢者の誤嚥の原因として、「脳血管障害、中枢神経変性疾患、頚部筋力の低下の３つで大多数を占める」とし、誤嚥の対策として、口腔ケア、薬物治療、食事の工夫、嚥下リハビリ、外科的治療を挙げ、それぞれの問題点を紹介しました。
そのなかで口腔ケアや薬物療法、食事の工夫、嚥下リハビリの効果を認めながらも、「効果は限定的で、進行すると不確実」との見方を示しました。
また、外科的治療では胃ろうと誤嚥の関連について、胃ろう患者の約半数が１年で死亡し、死亡原因の約８割が肺炎であるとのデータ等を示し、「胃ろうを施行しても誤嚥性肺炎の防止には不十分」と指摘。また、「嚥下改善手術は適応が狭いため、有効な手段は気道と食道を分離する誤嚥防止手術のみ」と強調しました。しかし、同手術が内科医にあまりしられていないことや、咽頭温存と咽頭非温存のいずれを選択しても発声ができなくなり患者に嫌がられるなどの理由から、その普及が遅れている現状を紹介しました。
一方、誤嚥性肺炎では、誤嚥のため排痰量が増加し、頻回な吸痰が必要になることについて木田氏は「在宅での吸痰は医療行為であり、医師や看護師、家族や研修を受けた介護しかできないうえ、頻回に行わなければならないため介助者の負担が大きい」と指摘。加えて気道切開孔の管理において在宅医だけでは対応できないケースがあるなどの理由から、在宅での気道管理が困難である状況を指摘しました。
そのうえで、誤嚥防止手術の喉頭閉鎖術の一種である声門閉鎖術（鹿野式）について、①術式が容易で安全な手術、②手術侵襲が少ない、③全身麻酔が不可の場合、鎮静と局所麻酔でも手術可能、④多くの例でカニューレが不要になる──などの特徴を挙げ、「重症誤嚥性肺炎の治療選択において、声門閉鎖術は在宅向きである」と推奨しました。
木田氏は、実際に自院で声門閉鎖術を受けた神経変性疾患患者17人について「手術前後６カ月の肺炎発症回数が有意に減少した」と紹介したほか、嚥下障害患者135人の２年間の累積死亡率を検討した結果、「声門閉鎖術を受けた患者88人と声門閉鎖術を受けなかった患者47人の2年後の累積生存率は、声門閉鎖術を受けた患者のほうが有意に予後が良い」との結果を明らかにしました。また、「吸痰回数も有意に減少し、介護負担の軽減につながっている」と付け加え、在宅における誤嚥防止手術の有用性を強調しました。
■ 在宅復帰に向け耳鼻咽喉科医の積極的活用を提言 ── 今泉氏
福島県立医科大学医学部耳鼻咽喉科学講座講師の今泉光雄氏は、「高齢者における嚥下障害の早期発見・早期介入および気道管理：耳鼻咽喉科医の立場から」と題して講演し、嚥下障害の早期発見と予防を目的に同大学耳鼻咽喉科で始めた高齢者施設における誤嚥検診の概要とその成果について発表しました。
今泉氏は、高齢者における嚥下障害の早期発見・早期介入が求められている背景について、「高齢化社会が進むなか、咀嚼や嚥下に障害を持つ高齢者は増加の一途をたどっており、2025年には530万人にも達することが見込まれている」と見通しました。平成23年の死因順位で肺炎が第３位となったことや、高齢者の肺炎の原因のほとんどが誤嚥性肺炎である点を憂慮し、介護保険施設などでは嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査の施行が困難である現状を指摘しました。
こうした背景を踏まえ、高齢者施設入居者を対象に、福島県内の高齢者施設に実際に訪れ、専門的な検査を行い、嚥下障害を早期に発見する誤嚥検診の取り組みについて紹介。「肺炎となる可能性の高い誤嚥の早期発見・治療は、高齢者のQOL（生活の質）向上、ひいては医療費の抑制にもつながる。高齢者施入居者の嚥下機能と嚥下障害、それに影響する要因を明らかにすることを目的」と本事業の狙いを説明しました。
続いて10施設318人を対象に行われた誤嚥検診の結果について、内視鏡では嚥下障害106例、喉頭侵入52例、誤嚥13例が発見できたことを明らかにしました。また、誤嚥検診を通して、「嚥下内視鏡の実際の観察など、スタッフの勉強にもなるため、好意的な雰囲気で検診ができた」「食形態の変化や食事指導の変更が10例に行われた」「施設の食事や嚥下食を紹介していただき、嚥下食自体の指導もできた」など施設との連携によるさまざまな成果を紹介しました。
一方、在宅復帰に向けた課題について、「在宅復帰の際にカニューレや気管孔の有無等の気道管理や嚥下障害が問題となることが多い」と指摘し、地域の基幹病院でのカニューレ抜去困難例などさまざまな在宅復帰困難症例を提示。そのうえで、耳鼻咽喉科医の介入により、①嚥下機能の専門的に評価が可能、②評価に応じた適切なカニューレおよび気道管理を選択し、状態の改善を予測・待機することが可能、③必要時は積極的に手術的な治療介入が可能──などを挙げ、「耳鼻咽喉科医として、 豊富な知識と技術により、患者や家族に寄り添い、希望を叶えることが可能な治療や方針を提供できるため、在宅復帰が容易となる」と耳鼻咽喉科医との連携を強調しました。
最後に今泉氏は、まとめとして「誤嚥検診により高齢者施設入居者に嚥下障害を認める対象者が多いことが確認された」と誤嚥検診の有用性を指摘。また、耳鼻咽喉科医の立場から「在宅復帰を目指す医療機関に対して、私たち耳鼻科医は在宅復帰のお手伝いができると考えている」と述べ、耳鼻咽喉科医の積極的な活用を提言しました。
■ 排尿自立を可能にする包括的排尿ケアの実践を ── 西尾氏
南高井病院院長の西尾俊治氏は、「排尿自立を可能にする包括的排尿ケアを実践しよう！」をテーマに講演。「患者本人がもっているパワーを最大限発揮できるようにサポートする」ことの重要性を訴えました。
西尾氏は冒頭、「在宅復帰を妨げているもの」として、世帯構成や認知症、住宅環境のほかに、排泄の自立困難や不必要な尿道カテーテル留置を挙げ、「老老介護などは実感されていると思うが、忘れがちなのは排泄。急性期からつけてきて、慢性期でもそのまま放置すると、在宅復帰が難しくなる」と指摘しました。
そのうえで「不必要な尿道カテーテル留置は排尿自立の最大の敵」と強調。急性期病院等で排尿管理やトイレ誘導、おむつ管理が面倒との理由で安易に尿道カテーテルが導入されている実態を明らかにし、また「これでいいのか」と問題意識を持つ医療者も少なくないことを紹介しました。
さらに西尾氏は「『不適切な排尿ケア』と『適切な排尿ケア』の２つのケアへの認識が必要」と述べ、前者では「安易なおむつ使用や尿道カテーテル留置により、寝たきり状態や認知症の助長を招く」と指摘しました。また、適切な排尿ケアを実践するために、膀胱や尿道などの下部尿路機能障害の病態を知るためのさまざまなアセスメントのほか、多職種連携や専門知識と技術を有する看護師の役割を挙げました。
また、排尿自立を可能にするためには、包括的排尿ケアの実践が不可欠との認識を示し、その定義として、▼看護師等による排尿誘導や生活指導を中心とし、▼必要に応じて理学療法士等による排尿に関連する動作訓練、▼医師による薬物療法等を組み合わせる、▼計画・実施にあたっては、下部尿路機能の評価、治療を行い、▼排尿ケアに関するガイドライン等を遵守する──を提示しました。
そのほか2016年の診療報酬改定で新設された排尿自立指導料に言及したのに加え、同院の医師１名、看護師４名、理学療法士１名からなる排尿ケアチームと連携する病棟看護師（リンクナース６名）など排尿自立指導のための院内組織についても紹介。「カテーテルをつけて入院してきたら、リンクナースがすぐに『抜きましょう』と排尿ケアチームに連絡する流れができた」と評価しました。
そして排尿ケアチームの役割として「何よりもカテーテル抜去を促進すること」と強調。「当初は院内感染の防止の観点から抜去に取り組み始めたが、今は在宅復帰に邪魔であるという理由で取り組んでいる」と述べ、この８年間で延べ1,015名の方の抜去を行い、そのうち792名（77％）の方の抜去が成功したことを明らかにしました。
最後に西尾氏は、包括的排尿ケアを実践するために、「患者にあった包括的排尿ケアを多職種で考える」ことと「患者の排尿能力を最大限に発揮できるように支援する」ことの重要性を強調。また当学会などで各施設の経験を発表・共有していく必要性も指摘しました。
■「膀胱直腸リハビリはADL全体の改善につながる」── 細川氏
平成病院リハビリテーション課長の細川雄平氏は、「平成医療福祉グループにおける膀胱直腸リハビリテーションと今後の展望について」と題して講演。同院の膀胱直腸リハビリチームの取り組みや成果を紹介しました。
細川氏は、最初に平成医療福祉グループの概要について説明。施設数は徳島県を拠点に兵庫、大阪、東京、和歌山、奈良など26病院、76施設からなり、「グループの療法士数は今年４月時点で約1,200名に上る」と述べました。
続いて、グループの膀胱直腸リハビリの取り組みについて紹介。「リハビリの原点は、歩行の自立などより、食べることや排泄するという人間としての尊厳を優先的に改善させること」との同グループの考え方や、診療報酬改定における排尿自立指導料の新設などリハビリ病院においても排泄ケアの位置づけが重要視されたことを取り組みの背景に挙げました。
具体的には、グループ内において膀胱直腸リハビリテーションチームを発足し、系統的な膀胱直腸リハビリを展開しているのに加え、作業療法士は排泄ケアアドバイザーとして同リハビリの指導活動を行っていることを紹介。約１年間でグループ内病院の患者305名を対象に膀胱直腸リハビリを実施したことを報告しました。
また、排泄ケアアドバイザーの活動については、2016年3月から11月までグループ内病院のリハ役職者とOTとPTの合計121名を対象に同アドバイザーが指導を行い、「リハ役職者に対してはアドバイザーがラウンドチェック票をもとに役職者とラウンドし、排泄リハの状況確認と指導を行った。膀胱直腸リハを行うOTやPTに対してはスーパービジョンとして患者情報が記された事前検討シートをもとに、OTやPTとともにアドバイザーが直接患者に対してリハを実施した」と説明しました。
細川氏はリハビリの実際の様子を動画で紹介。「バランスボールを用いて股関節の運動、ボールをバウンドするような訓練をすることによって骨盤底筋を鍛える。お腹を膨らませるトレーニング、次に呼吸法を合わせて行うことによって、有効的に骨盤底筋の訓練につながる」と膀胱直腸リハのポイントを述べました。なお、「この動画はグループ内のOTやPTと共有し、リハを行う際の参考にしてもらっている」と付け加えました。
こうした膀胱直腸リハビリの展開により、「305名のうち214名について在宅復帰につなげることができた」と報告。そのほかにも「疾患にかかわらず排泄障害が改善」「尿失禁などが減少し、カテーテルやおむつの早期離脱が可能」などの成果を紹介しました。
最後に細川氏は、「排泄ケアの改善の取り組みは、排泄機能だけにとどまらず、ADL項目全体の改善につながる」と指摘し、FIMの運動項目13項目において排泄に関連する項目は７つあることを紹介。「つまり排泄に関連する動作についてFIM評価は非常に大きなものになる。今回の調査において、介入前後のFIM評価について有意に上昇していることから、その可能性が高いことが明らかになった」と結論づけました。
■ 重度の方の生活機能の維持向上がデイケアの役割 ── 斉藤氏
全国デイ・ケア協会会長の斉藤正身氏は、「守るも攻めるもこの一線」と題した講演を行い、在宅現場における重度要介護者の生活機能の維持向上を目的としたリハビリの重要性を指摘し、介護者の負担軽減の必要性も併せて強調しました。
斉藤氏は、まず「介護保険の導入でサービスが充実し、かなり重度の要介護の方も在宅復帰できるようになった」とここ十数年の環境変化を振り返ったうえで、「ただ、そういう方たちは訪問系のサービスだけに任せていていいのか。本人の地域とのつながりや介護者の負担を考えたときデイケアの役割は大きい」と指摘しました。
関連して前回改定における介護保険部会のヒアリングで「介護にもリハビリが必要」と主張したことに触れ、「施設・在宅の区別なく介護の負担を軽減するためにリハビリは不可欠。リハビリというとご本人のADL向上という話になりがちであるが、介護者の介護しやすい状況もつくる」と述べました。
また、デイケアに関してはレスパイトケアや介護負担の軽減とは無関係と捉えられる方が一部いることを指摘したうえで、「そうではなく、本人の生活機能の向上によって介護負担が軽減される。これはデイケアの大事な役割」と主張しました。
その裏付けとして、デイケアにおけるリハマネジメントの考え方が変わってきている点を紹介し、「活動や参加に目を向けようという報酬改定があり、以前は身体機能の向上というニーズが多かったわけだが、現在は生活機能の維持向上がデイケアの大きなポイントして挙げられている」と指摘しました。
具体的には６～８時間のデイケアの重要性について触れ、「６～8時間の利用者は要介護度が高く、85歳以上で、認知症を有している方が多いというデータが明確に出ている。すなわち冒頭で指摘したように在宅で増えてきた重度の方たちで、嚥下や排泄が自立できていない方も結構いる」と利用者の特性を紹介。そのうえで１～２時間と６～８時間のADLの変化を比較したデータを示し、「歩行の項目は１～２時間での改善度が高いのに対し、トイレ動作などは６～８時間での改善が多い」と報告。「トイレ動作ができるようになると介助もしやすい。結果的に介護者の負担が軽減する」と生活機能の維持向上を図ることでのメリットについて重ねて指摘しました。
一方、斉藤氏は一貫して主張していることとして、「人が最期まで人間らしい生活を送るために、坐位の姿勢をしっかりとれることが大事」という点を紹介。関連して2003年ころに通所リハの利用者約8000例の日常生活動作を調べたところ、約８割は椅子坐位保持ができる人だったことを指摘し、「しかし、今は坐位がとれない重度の方が在宅に帰っている。裏を返せば、デイケアで椅子坐位保持を可能にしていくことが大事なのではないか」と訴えました。
また、そうした問題意識のなか、運営する特養において要介護度５の人を対象に端坐位の姿勢がとれることを目的としたケアプランの策定について紹介。「スタッフが倒れないように寄り添い、１日３回、５回、８回と繰り返した」と述べ、成果として肺炎や尿路感染症など急性期疾患の臨時薬処方が皆無になったことを挙げました。その結果を踏まえ「端坐位の姿勢をとることは非常に重要。膀胱のなかの尿が出るには坐位の姿勢が重要であり、嚥下にもいい。これがリハビリの基本なのだと思う」と重ねて指摘しました。
さらに要介護度３～５の方が８割を占める同グループのデイケアでも端坐位の実践をしていることを示し、「とても大変だが効果は上がっている。生活機能の維持向上が94%。意欲の維持向上が98％、そして介護負担が軽減したという方もかなり増えた」と手応えを語りました。
最後に斉藤氏は、「重介護でも改善をあきらめないことが大事」と指摘し、「入院と在宅に関係なく、端坐位を前提にリハビリを進めていくことが、在宅での機能維持につながる」と結びました。
■ 排尿ケアでは「入れたら抜く」という発想の転換を
質疑応答で座長の鈴木氏は、「嚥下や排泄機能を回復させても、在宅に復帰した後に少しずつ悪くなるというイメージがある。だれがイニシアチブをとって維持していくか」と各シンポジストに質問。これを受けて今泉氏は、「在宅を精力的に行っている内科医や訪問歯科診療を行っている歯科医の機動力には頭が下がる。内科と訪問歯科の先生が連携して必要であれば耳鼻科に紹介してもらうという形が現状ではいいのではないか」と答えました。
一方、木田氏は「誤嚥防止手術で嚥下障害は改善されるが、実際に死亡も多い。その原因の大多数は尿路感染。だから手術で誤嚥防止しても排尿障害をきちんと治していかないといけない」と述べ、「排尿ケアと誤嚥防止は密接な関係にある」と指摘しました。
西尾氏は在宅における排尿ケアのレベルアップについて言及。「在宅での排尿自立指導料がもし保険収載されれば、医師や看護師のレベルも上がるのでは。尿路感染だと微熱が出る程度でカテーテルを入れてしまうドクターがやまほどいる。入れたら抜くという発想が全国的に普及してくれたら」と発想の転換を要望しました。
細川氏は、自主訓練の重要性を指摘。「入院期間中、ご本人やご家族にしっかり説明して在宅でしっかりやっていただく。教育の部分が重要」と述べました。
斉藤氏は、誰がリーダーシップをとるかという点について「かかりつけ医とケアマネの役割が大きい。例えばどういう人にどのようなリハビリや介護が必要なのか、しっかりトリアージを行ってほしい」とケアマネ等のレベルアップの必要性を指摘しました。
最後に鈴木氏は、「嚥下と排泄の機能を保つ、また端坐位をとれるようにすることで、在宅でも活動範囲が広がり、家族の負担も軽くなる。こういうことをぜひ皆さんの施設でも進めていただきたい」と呼びかけ、同シンポジウムをまとめました。
（取材・執筆＝新井裕充）
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2017年10月21日