平成25年度第９回入院医療等の調査・評価分科会 報告
平成25年９月30日に平成25年度第９回入院医療等の調査・評価分科会が開催され、武久洋三会長が委員として出席されました。
今回の分科会からは平成25年度調査についての検討が始まりました。平成25年度調査は、平成24年診療報酬改定の効果を検証するために、一定期間を経た上で調査することが必要である項目について実施されたものです。
平成24年度改定では、13：１ならびに15：１の病床に、いわゆる特定除外として90日以上入院している患者の評価体系が見直されました。それにより、出来高算定を可能として平均在院日数の対象とする、あるいは、療養病棟入院基本料１と同じ評価とし、平均在院日数の計算対象外とするという、どちらかを選択することになりました。平成25年度調査結果では、13：１、15：１の両方とも、７割近くの病院が引き続き出来高算定として平均在院日数に含めることを選択していますが、いずれも90日を超えて入院している患者数は全体として減少し、個々の特定除外項目をみても、すべての項目について患者数が減少する結果となりました。90日を超えて入院している患者が減少した病院は退院支援を実施している割合が高く、死亡を除く退院先は、自宅、療養病棟、介護施設が大部分を占めているという結果が示されました。
この調査結果から、嶋森好子委員（東京都看護協会会長）は、約３割が退院して在宅に帰っており、機能分化が進められた結果であることを評価したい。高智英太郎委員（健康保険組合連合会理事）からも、13：１、15：１の見直しは効果があった、との評価の発言がなされました。
神野正博委員（全日本病院協会副会長、社会医療法人財団董仙会理事長）、安藤文英委員（日本病院会常任理事、西福岡病院理事長）からは、13：１と15：１の特定除外項目に該当している患者で、特に減少したのは障害者、リハビリテーションに関する項目であり、死亡退院している患者も多い。悪性新生物などの患者の受け入れ先はどうであったのか、データは平均値で出されるが、施設特性による偏りはどうであったのかがわからない、との意見がだされました。
武久会長は、平成24年改定の13：１と15：１の特定除外の見直しにより、今のところ大きな不満が出ていないということは、収入への影響があまりなかったということではないか。特定除外項目の患者が減少すれば、新しい患者が入院してくるということであり、そこで患者を回転させることで平均在院日数もクリアできるはずである。
リハビリテーションの項目に該当する患者が減っていることについては、13：１や15：１には、回復期リハビリのような設備はないわけであるから、元々、どの程度のリハビリが行われていたかがよくわからない。リハビリが必要な患者は、リハビリに適した病院に移動したということなのだろう。療養病床では、看護20：１、介護20：１、つまり看護・介護あわせて10：１のマンパワーがある。これをさらに３割程度加配している病院が多くあり、実質７：１に近いマンパワーがあるとみれば、リハビリテーションの必要な患者は、13：１や15：１に入院している必然性はなく、療養病床のマンパワーでしっかりと見るのが患者にとっても望ましいことなのではないか、と述べられました。
石川広己委員（千葉県勤労者医療協会理事長・日本医師会常任理事）からは、「論点」に、特定除外制度を見直したことについて大きな問題はなかった、と書かれていることについて、この調査結果から言えることではなく調査設計に不足があるのではないか、という不満がだされましたが、厚労省事務局より、調査設計は「案」の段階から本分科会で検討されたものであり、結果が出てから不備を言われても対応できないと返答されました。武久会長からも、本調査結果で、13：１と15：１の特定除外項目の見直しは適切なものであったことがはっきりと出ている。詭弁を弄することは控えるべき、とたしなめられました。
次に、７：１入院基本料の算定要件の見直しに係る経過措置に関する調査結果についての意見が取り交わされました。平成24年４月に経過措置として７：１を算定していた病院は132病院でしたが、平成25年６月の段階で、48病院が７：１の要件を満たし、４病院は10：１に移行したため、経過措置となっている病院は80に減少しています。経過措置のままとなっている理由として、重症度・看護必要度１割５分以上を満たすことができない、という理由を約６割の病院が挙げています。そして、今後の意向としても、約６割の病院が平成26年３月までに７：１の施設基準を満たすようにしたいと、回答しています。この経過措置は、平成26年３月末で終了する予定になっています。
高智委員、嶋森委員からは、機能分化を推進するためにも経過措置は廃止するべきである、高齢化のスピードを考えれば、制度改革もスピード感をもって決めていくことが必要、と述べられました。
神野委員から、「論点」に書かれている７：１が複雑な病態を持つ急性期患者に対し、高度な医療を提供するという定義はいつ決まったのか、という質問が出されたことに対し、武久会長は、当分科会会長名で本年８月に中間とりまとめをした中で方向性として明記されていることに、今になっても疑問を呈するということはどういうことか。中医協での審議を別に考えている委員もおられるようだが、当分科会は、中医協の諮問を受けて意見の集約、とりまとめを行い答申しているのであり、当分科会の取りまとめが中医協で軽んじられるようなことは道理として許されない。そのような質問をすること自体、分科会長ならびに本分科会に対して失礼な発言であることを認識されているのか、と切り返されました。
石川委員からは、分科会でのとりまとめは意見を羅列するべきで、結論を出すべきではない、７：１の経過措置についても、地域ごとに特徴があり、制度の変更に対応するには時間が必要、と述べられました。それに対し、武久会長は、マイナーな例をもって全体の議論に結び付けようとするのはそぐわない。すべての病院に合うような完璧な制度改革は至難の業である。７：１は日本の最高の人員配置基準であるのだから、その基準でなくてもよい患者が入院するというのはミスマッチである、と述べられました。
神野委員は、諸外国の配置基準を見れば７：１は決して多いマンパワーではない、と言われましたが、武久会長から、日本の論議をしているのであり、日本では７：１配置が最高であるならば、そこに最もふさわしい患者が入院するべき。平成24年改定で経過措置が２年間つけられたというのは、行政側の非常に有難い配慮で、病院側はその間に手が打てるのであるから何も問題ないのではないか、と経過措置の終了について前向きな意見を述べられました。
最後に、金曜入院、月曜退院の多い病院についての減額の継続と、500床以上のすべての病院に紹介率、逆紹介率の仕組みを取り入れることについて審議されました。
筒井孝子委員（国立保健医療科学院統括研究官）からは、紹介率40％未満と逆紹介率30％未満という線引きが妥当かどうか、選定療養費と紹介率をクロスしたデータ等を参考に適正な率を考えていくべき。神野委員は紹介率の導入がすべての500床以上の病院となることへの不安、石川委員は今以上に連携について評価する仕組みが必要、安藤委員は複数の疾患を持つ患者の増加がいろいろな科をもつ大病院の受診の増加につながっている、という意見がだされました。
武久会長は、金曜、月曜の入退院だけでなく、手術前の検査等に必要のない日数を入院させるということがあるならば問題である。また、逆紹介率が低いのは、開業医では診れないのではないか、と思われているところに一因があるのではないか。開業医というのは皆、一定期間は急性期病床で腕をふるっていた先生方であり、急性期からの患者紹介を受けても十分に対応できるということをもっと理解してもらわなければならない、と述べられました。
なお、石川委員より、日本医師会と四病院団体協議会で実施した「特定除外に該当する入院患者実態調査結果」についての説明も行われましたが、今回の分科会では説明のみにとどまりました。
今回の分科会の議論は、医師の委員からの意見が７：１、10：１の特定除外廃止への攻防に流れようとするところを、厚労省事務局が軌道修正しつつ審議がすすめられました。
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2013年10月1日