■ 訪問診療・往診等について
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　在宅医療に関して、37ページ（都道府県毎の在宅患者訪問診療料の算定状況）、38ページ（都道府県毎の往診料の算定状況）を見ると、もちろん地域差はあるが、それほど大きな差はない。　
　一方で、42ページ（都道府県毎の夜間・深夜往診加算及び休日往診加算の算定状況）、50ページ（都道府県毎のターミナルケア加算・看取り加算の算定状況）を見ると、かなり地域差が明確に出ている。50ページ（ターミナルケア加算・看取り加算）では、特に都会が非常に進んでいるような印象がある。その原因として、私は主に３つの大きなグループの存在があると思う。すなわち、ターミナルケア加算や24時間対応ができる医療機関として、①かかりつけ医が午後から往診する本来のやり方の往診、②訪問診療、往診専門のクリニック、③かなり大規模に組織化した「メガ在宅」と言われるグループ──という３つがあるかと思う。
　私は基本的には、かかりつけ医が自分の患者さんを診て、通えなくなったら、なじみのかかりつけ医がニーズに応じて訪問診療に行って最期を看取るという流れが最もいいと思う。
　とはいえ、先ほど江澤委員もおっしゃったように、24時間365日、１人診療所の先生が診るのは非常に苦しい。途中から在宅専門の先生に任せると、そこでブツっと切れてしまう。「私たちに全て任せてください」と言われてしまうことがある。それが進んでいくことに対して、私は悪とは言わないが、やはり大事にしなければいけないのは、ずっと外来から続いてきた患者さんとの関係。なじみのかかりつけ医と患者さんとの関係がそのまま維持していくのが一番いい。　
　そこで補完的に、夜間だけ、週末だけちょっと診てくれる所と連携すれば、かかりつけ医もずっと関わっていける。今後、そういう在宅が必要ではないか。
　都会では、「メガ在宅」や訪問診療クリニックがどんどん出てきている。アクセスが非常に優れているからだ。それに対し、地方ではどうか。私の福井では、在宅専門のクリニックが成り立たない。点在していて距離があるので１日に何十件も回れない。
　そういう状況がある中で、今後の在宅医療を全て都会型に置き換えてしまって「在宅がうまくいきましたね」というのは本末転倒だと思う。在宅医療というのは非常に地域差があるのだということを強調しておきたい。
　どういう体制をこれから構築するかは別として、そういう地域差をしっかり見て、どの地域でも在宅が進むような体系に進めていかないと、ひょっとしたらボタンの掛け違いになってしまって、地方ではギクシャクしてしまう可能性がある。
　もう１つ強調しておきたいのは、「メガ在宅」や訪問診療クリニックを否定するつもりはないこと。それらも含めて補完できる、補完しあえる関係で、かかりつけ医機能を進めていくことを検討しながら体系を考えていただきたい。　
　200床未満の在宅療養支援病院や在支診、地域支援病院等がそこに少し関わっていく。地域包括ケア病棟を持っている在宅療養支援病院等が最も適しているかもしれないが、そういう医療機関との連携も進むような政策も必要ではないか。
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■ 訪問栄養食事指導について
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　同時改定に向けた意見交換会でもリハ・口腔・栄養の一体的な取り組みを進める必要性は指摘され、非常に重要であると思う。確かに訪問栄養食事指導の算定回数は増加しているが、月に約１万回程度であり、他職種が行う在宅医療等に係る報酬と比べると少ない。
　第８次医療計画では、栄養ケア・ステーション等の活用も含めた体制整備を行うことが求められている。当県にも栄養ケア・ステーションはあるが、病院は自分の管理栄養士を持っているので、そこから自院の職員を派遣できる。
　一方、診療所がかかりつけの患者さんを診て、栄養管理が必要だと思って派遣する場合、つまり栄養ケア・ステーションを利用するときには個別に契約を結んでステーションから派遣しないと診療報酬が算定できないと聞いたが、そういう理解でよいか。診療所が栄養ケア・ステーションの管理栄養士を使う場合に、指示等は出せるのか、それは診療報酬上、認められるのかどうか。その辺の仕組みが明確ではないので教えてほしい。　
　もし何かハードルがあるのならば、それを少し緩めるような方向も考えていただくといい。せっかく各都道府県に栄養ケア・ステーションがあるのに、実際にはなかなか動いてないというのが現状ではないか。
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【厚労省保険局医療課・眞鍋馨課長】
　栄養ケア・ステーションは全国で110箇所。登録されている管理栄養士の数は4,000名を超えている状況である。医療機関が栄養ケア・ステーションと連携し、そして訪問栄養食事指導を行うに関しては契約が必要であるということはそのとおりである。どのような形態であれば確実に報酬を算定できるのか、また必要に応じて示したい。