■ 横断的事項（その１）について
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　詳細な分析に感謝する。身体拘束の実施状況について66ページによれば、全般的な傾向は一致しているようだが、慢性期など、そして治療室に関しては中身が異なると考えられる。例えば、Ａラインが挿入されている場合は抑制帯を使用した拘束が必要となる場合もあるだろう。一方、看護師の配置が異なる点も考慮する必要がある。例えば、夜間や集中治療室ではほとんどの時間、看護師が存在する。その結果、拘束はある程度、緩和することができるだろう。すなわち、どのような拘束が実施されているのか、その具体的な内容は病棟や患者の状態によって大きく異なる。
　その上で、いくつか確認したい。まず、66ページの右下に記載されている身体拘束の定義について。「抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用」とされている。そうすると、４点柵は含まれないのではないか。また、秋山委員が指摘した離床センサーマットは、この定義に含まれないと解釈するのだろうか。
　続いて確認したいのは、70ページの拘束の理由について。これは単一回答か複数回答か。例えば、療養病床などでは、「ライン・チューブ類の自己抜去防止」と「転倒・転落防止」は常に表裏の関係にある。複数回答であれば両方とも選択したい。この点も確認したい。
　その上で、「療養病棟の拘束はどうなっているのか」という指摘について説明する。確かに、「療養病棟は身体拘束が多い」という印象を受けるかもしれないが、68ページを見ると、療養病棟での身体拘束は３割ほどで、それほど多くはない。認知症があるために、数はどうしても増えてしまうのが実態だろう。
　一方、身体拘束の内容を見ると、今回の調査では全ての拘束が一緒になっている。先ほど述べたように、四肢抑制という非常に厳しい抑制から、ミトンなどの簡易なものも含まれている。
　そうした中で、療養病棟では抑制にはやはり慎重である。できる限り抑制はしないという意識がある。できるだけ軽度にする方向に進めている。しかし、今回のデータでは、そのような視点は全く反映されていないので、今後はその点を調査する必要がある。
　「身体拘束予防ガイドライン」によれば、「トップ（経営者・院長・看護部長）が決断し、施設や病院が一丸となって取り組む」とされている。特に民間病院においては、トップダウン、つまり上からの指示がないと、下はなかなか動いてくれない。下から院長を動かすのは非常に難しい。したがって、トップが本当にやる気があり、みんなに強く指示を出しながら活動している病院が日本慢性期医療協会のメンバーでも身体拘束ゼロができていると思う。
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【厚労省保険局医療課・加藤琢真課長補佐】
　秋山委員から拘束の定義についての質問があり、離床センサーが拘束の範囲に含まれているのではないかとの指摘があった。井川委員からも定義を明確にする重要性が指摘された。どのように対応できるのか、今回の議論も踏まえて対応を検討したい。
　中野委員からは、ガイドライン作成の後のフォローアップが必要であるとの重要なポイントをいただいた。トップマネジメント、病院長の決断が重要であるとの指摘もあった。
　井川委員からは、療養の実態について説明をいただき感謝している。調査票については、この設問では単一回答を求めていたとの確認が取れた。
　また、身体拘束の定義について、４点柵やセンサー等について質問があった。質問票の中で、点線枠囲みの中で（定義を示し）、こういったものがあるかないかを尋ねた。回答者にとって何が範囲に含まれるのかが明確でなかった点はご指摘のとおりだと思っている。今後の調査設計の際には、こうした点に留意したい。
　身体拘束の質をどのように把握するかとの質問については、現時点では十分な知識を持っていない。専門家の先生方から意見をお聞きしながら、より実態を丁寧に把握できるような取り組みはしていきたい。

■ 地域包括ケア病棟（その１）について
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　詳細な分析に感謝する。いくつか質問したい。まず、36ページ目「地域包括ケア病棟の入棟元割合」について。これは前回の改定時にも取り上げられ、特に左端に真っ青の部分があって、自院の病棟からの転棟が100％というところが少なからずあった。その左側の約２割を何とかしなければならないという議論は記憶に新しい。
　今回は、その両端の２割ずつを選択し、両端を比較する方法を取っている。しかし、地域包括ケア病棟について個人的な感覚としては、３つの機能がそれぞれ独立して存在し、いわば「３つの輪」がある。確かに、部分的には集約されているものの、それぞれが単独で機能しても全く問題がないと考えている。
　だが、これら２つを比較し、それに合わせるような形にすると、結局、真ん中で集約されている部分だけが地域包括ケアの担い手となるような意図に見えてしまう。すなわち、全ての角を取り払ってしまうことで、地域包括ケア病棟が丸い形になってしまう。それによって、非常に自由のきかない病棟になりつつあるという気がして仕方がない。そのような意図がないのかどうか、確認したい。
　次に、救急について触れたい。40ページ（地域包括ケア病棟に入棟した患者の入棟経路）によれば、地域包括ケア病棟に入棟している患者のうち、救急搬送により入院した患者は19.5％である。一方、救急搬送後、他の病棟を経由せずに地域包括ケア病棟に直接入棟した患者は5.7％である。つまり、一般病床などを持っている病院での転棟が多い。急性期一般入院料などを取っているため、そうした施設に救急が集まっている。要するに、施設として救急を持っているというだけであり、地域包括ケア病棟があるから救急が存在するわけではないことが今回のデータからは読み取れる。
　そこで、地域包括ケア病棟において救急が要件として必要なのかという論点が新たに浮上する。すなわち、救急医療を提供できる病院は救急に取り組む。一方、自宅からの多くの緊急入院に対応している病院もある。救急部門を設置していなくても、自宅からの緊急入院への対応など在宅支援をしっかりやっていれば１つの役目を果たしていると考える。
　したがって、全ての要件を満たさなければならないという考え方ではなく、例えば療養病棟ベースの地域包括ケア病棟のように、多少の減算があったとしても、それを認めてあげようというデータは出てこないものか。
　さらに、高齢者救急の問題にも触れたい。総務省のデータで必ず問題になるのが高齢者の軽症患者の増加であり、それが救急の逼迫の原因であると指摘される。しかし、その軽症や中等症の規定は昭和39年頃のままである。軽症とは患者が自宅に帰れる状態を指すが、現状は高齢化が進んでいる中で、施設からの搬送患者のように軽症の患者でも自宅に帰れないケースが増えている。病院に収容せざるを得ない。そうした数も把握した上で議論する必要がある。
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【厚生労働省保険局医療課・加藤琢真課長補佐】
　地域包括ケア病棟の機能について非常に重要な指摘をいただいた。今回、まず説明したいことは、前回の改定を踏まえ、今まさに求められている地域包括ケア病棟の機能に対して、実績としてどれぐらい応えられているのかという観点。必ずしもこのデータに基づいてどんどん変えていくがためにデータを示しているわけではないことはご理解いただければと思う。注視しなければならないのは、冒頭で示した人口動態。2040年に向けて85歳以上の人口が増加する。既に増加傾向にある高齢者の救急搬送を考慮に入れると、全体的な需要としては、高齢者救急に対し、地域包括ケア病棟だけではなく、医療提供体制全般として、どう受け止めていくかは検討しなければならない。それが１つ目のポイントである。
　もう１つは22ページ目に示したとおり、在宅医療の需要は今後、大幅に増えると予想される。これを考慮すると、在宅医療からの受け皿といった部分については、前回の改定でも対応は行われているが、今後さらに需要が増えることを見越して、どうあるべきかを検討していく必要がある。
　同時改定の意見交換会でも議論されたが、高齢者が急性期をどこで受けるべきかという観点からは、リハビリ・口腔・栄養ということで、そういったケアが充実した施設が高齢者の急性期もできるだけ受けるべきではないかということに関しては、骨太の方針にも記載されているし、さまざまな所でも同様な意見をいただいていると認識している。そういった観点から、今回は改定を踏まえたデータを分析させていただいた。
井川先生から、地域包括ケア病棟に課せられている３つの機能をどこかに集約したいのかという指摘もいただいているが、もともと、この地域包括ケア病棟の３つの機能というのはいずれも重要であることは変更があるわけではないと思うが、今後の需要に対応できるような地域包括ケア病棟の在り方がどうなのかは今後、検討を深めていく必要がある。
　「救急の入院がなしでもよいのではないか」との指摘については、現状を考えると、地域包括ケア病棟の持つ機能は高齢者の療養の環境として適しているだろうという観点から、救急入院を地域包括ケア病棟で受けていただく。直接かどうかは別として、軽症や中等症に関して受けていただくという観点で、どのような役割を果たしていただけるのかは引き続き議論が必要なのではないか。救急搬送で、軽症だが帰れない人がいるとの指摘もあった。そのような患者さんたちが増えている傾向は間違いないと思っている。昨日の中医協総会でも、救急搬送をしなくてもいいように地域包括ケアの中で連携を深めていくことが重要ではないかというコメントもいただいている。地域包括ケアを充実させるために地域包括ケア病棟を持つ医療機関が果たす役割が何なのか、その点も議論を深めていきたい。