【第23回】 慢性期医療リレーインタビュー 高野喜久雄氏
「医療者は、患者さんに対して自分の考え方を示す必要があります」と話すのは、千葉市の総泉病院名誉院長でウェルエイジングセンター長の高野喜久雄先生。例えば外来患者に対して、診療に関する方針などをまとめた「私新聞」みたいなものを示す必要があると指摘します。その目的は、その人に合った医療をフィッティングする「テーラーメイド医療」の実現。高野先生は、「患者さんも自分の意見をしっかりと医療者に述べることが必要だ」と強調します。
■ 医師を目指した動機
戦争で父親が亡くなったので、「将来、手に職があったほうがいい」と思いました。「手に職」があればどんな職業でもよかったのですが、高校１年の冬に祖父から「できれば弁護士か医者がいいだろう」と言われ、医学部に進んだのが医者を目指した動機です。祖父の意見を聴いて、そうしました。
私のどんな性格が医者に向いていると考えたのか分かりませんが、「手に職」として良さそうな職業と言えば、医者と弁護士が祖父の頭にあったんじゃないでしょうか。祖父の義兄が肛門科の医者をやっていたという話を聴いたこともありますし、親戚の歯科医が非常に羽振りよかったことも関係しているかもしれません。わが家は医者の家系ではなく、「手に職を付ける」という意味で医者を薦められ、そうしました。
しかし実を言うと、私は工学部に行きたかった。中学生のころは、秋葉原まで部品を買いに行って、ラジオや電気機関車を作る工作少年でした。ラジオと言っても、鉱石ラジオのレベルです。また、親戚のおじさんからもらった電気機関車を改造したこともあります。その電気機関車はトランスが交流式だったので、バックしなかったんです。交流式はモーターの回るほうが決まっているので、これを直流に変えなければいけない。それで、機関車を解体して、秋葉原で「セレン整流器」というのを買ってきて直流に直しました。そんなことを夢中になってやっていました。でも、その後にふと気が付きました。「電池を使えばそんなものを買わなくてもよかった」と（笑）。
そんなこともありまして、工学部に行けばもっといろいろなことができると楽しみにしていました。転機となったのは、早大理工学部の優秀な家庭教師が付いたことです。「受験勉強で必要なのは、目標を低くしないことだ」と教えてくれた彼のおかげで数学ができるようになりました。
ただ、運も良かったと思います｡参考書の汚れている所は何度も繰り返し見ているので、試験前日に、黒く汚れた所だけレポート用紙に全部まとめました。全部で10項目ぐらいあったと思います。問題文を写して模範解答みたいなレポートを作ったところ、その中から３題も出ました。例えば、顕微鏡の図解なんて出題されましたよ。ですから、やはり運も良かったのでしょう。
当時は、医学部を卒業したら内科や外科などに進む者が多かったのですが、私の場合は臨床検査という部門に行きました。小酒井望先生という超エリートで偉大な師がいたからです。そこで基礎的なことを学んだ後、検査と内科を勉強し、自衛隊中央病院に勤務しました。その後、アメリカに渡り、単クローン抗体の研究をしました。
■ 慢性期医療に携わって思うこと
最近、家族への説明が非常に重要であるということを痛感しています。慢性期医療は「チーム医療」が大切ですが、しばしば「チーム医療」と言えば、医師、薬剤師、看護師、栄養士、その他もろもろの職種間連携を想定しがちです。しかし、「チーム医療」における最大勢力は家族です。家族に対して、十分な説明をすることが必要であり、また難しい点でもあります。
私は現在、認知症の治療を専門にやっているので、特にそう感じます。認知症というのは全くノーマルなところもあったり、逆に問題もあったりする病気なので、家族が認めたがらない、あるいは本人も認めたがらないことがあります。特に初期のころは殻をかぶってしまう。ですから、「認知症というのはこんな病気ですよ」ということを知らせるために小冊子を作りました。
本書では最初に、①アルツハイマー病、②脳血管性、③レビー小体型、④前頭側頭型、この４つがまず分かるようにしてあります。「認知症」にもいろいろな型があるということを知らない人は意外に多いんですね。「あなたは認知症です」と言うのは、「あなたは病気です」というようなもので、答えになっていない。「肝臓病です」でも駄目でしょう｡「あなたは肝がんの初期です」と言われたほうが患者さんにとって分かりやすいと思います｡
本書は、分かりやすいセミナー形式になっていまして、例えば「アルツハイマー病とはどのような認知症ですか？」という質問を立てて、１テーマにつき見開き２ページで見やすくまとめました。難しいことは書いていません。認知症について、この程度のことを知っておけばいいというレベルにとどめました。
例えば、「アルツハイマー病」については、ポイントが２つです。脳の異常によって引き起こされること、認知症の患者数の半分以上、ということです。このようにポイントを分かりやすく示してあります。小難しい医学講座ではなく読みやすい形式にしないと、病気に対する理解はなかなか進まないと思います。
私はこの本を書くために、改めて多くの文献を参照しました。その中には、専門家向けのハイレベルの本もあるし、初心者向けの本もあります。そうして、一番分かりやすいレベルの内容にしたつもりです。
これはあくまでも一例ですが、これに限らず医療者は患者さんに対して自分の考え方を示す必要があります。例えば外来では、「私新聞」みたいなものを患者さんに示す必要があると思います。私は、そういう新聞を毎回配るのが面倒くさいので、１冊の本にまとめました。要するに、そういう本を１冊読んでいただいて、１つのスタンダードな知識を持ってもらった上で病と向き合う必要があるのだと考えています。特に、認知症の場合にはそうしないと難しいんじゃないかと思います。ただ「認知症＝こわい」ではまずいと思います。
一方、患者さんも自分の意見をしっかりと医療者に述べることが必要だと思います。医療者と患者さん、ご家族とのコミュニケーションの中で、どこまで話せばいいのか、どの程度の説明まで必要なのかということが分かります。
最近、「早期発見」や「早期診断」ということが言われていますし、ある種の疾患では効果が上がっています。ただ、認知症についてはちょっと別に考える必要があります。「早期発見」はあっていいのですが、「早期診断」とか「早期告知」は、下手すると危ないことがあります。もちろん、完全に治るのであれば、早期に告知してもいいと思います。しかし、認知症の場合は早期に告知してしまうと、本人はガックリときてしまうことがあります。もしがっかりするようならば告知しない、つまり「何も言わないほうがいい」または、「言い方を変える」という選択もあります。
結核が死の病だった時代、「あなたは労咳（ろうがい）です」という告知はしなかったと思います。多くの場合、病名を隠す医師が多かったのではないかと思います。しかし、結核に効く抗生物質ができるようになって、「結核だから、この薬を飲みなさい」と言うようになった。では、認知症はどうでしょうか。私は、認知症はまだ早期告知にふさわしくない段階であると思います。ただし、これは今後、変わることを期待します。
薬の効果は否定しませんが、それが例えば90％なのか50％なのかということが問題です。ケアとキュアのバランスが大切です。私の経験では、認知症の70％はケア、30％ぐらいが薬で改善します。ただ、合併症を持っている患者さんも多くいますので、そういう意味では、薬剤など医療のファクターは30～40％あるかもしれません。しかし大半はケアであると思っています。
最近、ここで問題だと思うのは、「ケアは医療ではないから」とばかにする医療関係者が多いことです。一方、「ケアだけで全部うまくいくだろう」と思っているケアスタッフもいます。ですから、何でもそうなんですが、「砂糖だけがいい」とか「塩だけがいい」ということではない。砂糖と塩をうまく使うことが必要です。一番いいのは塩と梅かな、「塩梅（あんばい）」ですよ（笑）。
■ これからの慢性期医療はどうあるべきか
イギリスのいわゆるGP（General Practitioner、登録している家庭医）は、その地域の人たちに対して新聞を出しているそうです。例えば、「○○クリニックタイムズ」みたいな新聞ですね。日本も、そういう住民教育をやらなければいけないと思います。日本にも「かかりつけ医」と言われる医師がいますが、個々に存在しているのであって、地域として成り立たっていないように思います。ですから、「○○クリニック新聞」というものを出していないのでしょう。
しかし、今後の超高齢社会を見据えた時、イギリスのGPのような取り組みが必要だろうと思っています。特に認知症の場合は、類似の症状を持つ患者さんがこれから急増します。ですから、私は先ほどご紹介したような本を書きました。来院される患者さんに差し上げると、「家族の人がみんなで読みたいから売ってください」とおっしゃることもあります。
慢性期医療に限らず、これからの日本の医療にとって必要なことは、患者さんに対する教育です。患者さんが病気や医療について勉強することを、われわれ医療者がサポートしてあげることが必要です。そして、これからの慢性期医療にとって一番大事なことは、その人に合った医療をフィッティングすることです。
例えば今、胃ろうの問題について「いいか悪いか」って議論されていますよね。しかし、「いいか悪いか」ではなく、「その人にとって胃ろうがいいのか」、「この人にとって胃ろうは必要ないのか」と、そういうふうに考えていかないといけないと思います。日本慢性期医療協会はそういうスタンスで動いているんだろうと思います。「何々がいいか悪いのか」という問題の立て方はいかがなものかと思う。これは野暮な質問ですよね。例えば、包丁がいいのか悪いのか、料理の道具にも人殺しの道具にもなるんだから一概には言えない。
そう考えると、「やるべきことはやる」、「やる必要のないことはやらない」というスタンスで、その人にフィットしたテーラーメイドな医療を行うべきであると思います。そういう考え方が広がれば、「胃ろうは是か非か」というディスカッションは終わっていくのではないかと思いますね。これから、慢性期医療の分野では本当の意味でのテーラーメイドが必要になってくる。
■ 若手医師へのメッセージ
私は大学で臨床免疫の研究をやっていたのですが、アメリカで単クローン性抗体の研究があったので、アメリカに行きました。帰国したころ、自衛隊病院時代の上司が「300床ぐらいの高齢者病院をやるから、副院長として来てくれ」と誘うので手伝ったところ、「これは面白い、誰も知らない分野だ」と思いました。
アメリカでは、高齢者が急増しているのを目の当たりにしました。「日本も高齢化社会がやってくるから、これはいいチャンスだ」と思いましたが、慢性期医療に関する教科書やガイドブックがなかったので、１つひとつ独学で勉強しました。主婦から看護婦長になった人がいたので、彼女と一緒に勉強しながら、高齢者医療をやったことを思い出します。
当時の慢性期病院では、中心静脈栄養をできる人なんてほとんどいなかった。そこで私は、ある大学の救急医療センターに泊まり込みで行って、「よし、こういうやり方か」とコツをつかんだ。今は本屋に行けば何でも書いてあるけれど、そのころは本に書いていないことが多かったのです。カテーテルなんてもう、300例か400例ぐらいやりました。もし私があと10歳若かったら、心臓カテーテルをやる心臓外科医になっていたかもしれません（笑）。
ここで若手医師へのメッセージです。「好むと好まざるとにかかわらず」ということわざがあります。高齢社会がやってくるのですから、高齢者にフィットする医療を勉強すべきです。先ほど申し上げた「慢性期医療にフィットする」ということですね。古いことだけでも駄目、新しいことだけでも駄目です。そういう両面を幅広く見られるようなスタンスを持つこと。自分が知っているからといって、それをやみくもに勧めるのではなく、その人の生活環境や人生観、場合によってはスタッフやケアの力関係にも目を配る。そういうことまで考えた上で、患者さんやご家族の選択を支援していける準備を若いうちからやってほしい。
初めのうちは、「あれもこれもやろう」と思うけれど、なかなか全部やるのは難しいので、自分の得意技を３本ぐらい持っているといい。私が若いころは、「先生、専門は何ですか？」ときかれて、「うーん、○○かな」と専門を１つ答えましたが、今は複数の得意技を持っていないと駄目でしょう。それによって幅広い医療が展開できる。
近年、さかんに「チーム医療」と言われます。しかし、コメディカルの人たちの中には、非常に偏った知識を持ってる人もいるわけです。例えば、ある薬を知っているからといって、いかにもその病気の権威になったみたいな人もいる。また、ある知識があるがゆえに、それをもってその病気がすべて分かったようなことを言う人もいる。ですから、「チーム医療」にとって、平均的重さが付いているような人の存在がとても重要になります。
偏った意見を述べる人がいても耳を傾けてあげて、その人を包みながら、何がいいのかを考えてあげられるような人になってほしい。「患者さんをよくみる」ということです。「治ったか、治らないか」ということをきちんと見るだけでなく、「今、気分がいいのか、悪いのか」ということもしっかり見てあげることが必要です。とはいえ、最近は認知症の人が多いので、なかなかそうはいきません。そこが非常に難しいところでもありますね。
それからもう１つ。家族へのアプローチ力を持ったほうがいい。例えば、「家族はどう考えているのか」ということを知る。家族の考え方というものは、いろんな方面からさまざまな情報が入ることによって、非常に偏った知識で構成されている場合もあります。ですから、患者さんやご家族にきちんと説明して、教育してあげられる知識や経験が必要です。
今後、われわれ医療者にとって教育の重要性はますます高まるでしょう。大学では教育、研究、診療行為の３つが柱です。私は特に、コメディカルスタッフに対する教育、それから家族への教育を強調したいと思います。ぜひ若手の医師やスタッフには、教える喜びを持ってほしい。決して大学教授になるためではなく、患者さんに対して、またチームのスタッフらに対して、教える喜びを持てるような人になってもらいたいと願っています。
■ 日本慢性期医療協会への期待
私の知る限り、慢性期医療についてまとめた書物がなかなかありません。そのため、慢性期医療の現場で、スタッフが具体的にどう動けばいいのかが見えにくい。そうした中で、いろいろな慢性期病院のスタッフが集まって研修したり発表したりする場が、この協会だと思います。毎年、慢性期医療学会を開催していますね。ここでは、現場で実際に行われているという意味での「エビデンス」が多数示されます。こうした取り組みなどを通じて、私は協会に関わって非常に良かったと思っています。
しばしば「エビデンス」という言葉が使われますが、実は症例数がどれぐらいあるのか分からないような、見かけ上の統計学を駆使したデータの場合もあります。そういう意味での「エビデンス」よりも、われわれが現場で実践している取り組みは、現実的で感覚的に受け止めることができます。ですから、「エビデンス」のデザインというのが非常に現場に近いと思っています。日本慢性期医療協会の機関誌（JMC)のバックナンバーを見て、「昔はこんなことをやっていたんだ」と思いながら、それらが１つひとつ積み重ねられて、現在は立派な石垣になったと思っています。
最近、新しいメンバーがたくさん入ってきて、より臨床現場に近い勉強会もやっています。協会はこれからも、そういうディスカッションの場になってほしいと思います｡私はこの協会ができた時から関わっていますが、会長さんが代わるたびにどんどん良くなっています。特に、現在の会長である武久洋三先生になってから、めざましい発展がある。ぜひ、みんなで一緒に頑張ろうではありませんか。
今後の診療報酬体系についても、協会の発信力に期待しています。その中でも、患者さんやご家族への説明をきちんと評価できるような体系が望ましいと思っています。テーラーメイドの医療、その人にフィットした医療をやるために、ご家族に対する説明を評価するような点数項目が診療報酬の中にあっていいと考えます。セカンドオピニオンの評価はありますが、むしろ家族の人にどう説明したか、そのために説明した資料をいかに残したかを評価して、それらにかける手間を何らかの形で診療報酬に反映すべきではないでしょうか。
私は、認知症の患者さんに１時間ぐらい説明することがあります。「認知症」という言葉でひとくくりにされていますが、認知症は１つの症状みたいなものですので、正確には「認知機能障害」と呼ぶのが正しいと思います。発熱で病院に行って、医師が「発熱だな」って言ったら怒りますよね（笑）。患者さんは、「インフルエンザではありませんね」とか、「肺炎は今のところ心配しなくてもいい」という説明を期待しているわけでしょう。ですから、その患者さんの「認知機能障害」がいかなる病気が原因で発症したのか、例えばアルツハイマー型のタイプか、脳血管性なのか、そういう診断や説明をするために多くの時間が必要だと思います｡
こうした「認知機能障害」の原因が次第に明らかにされてきたのはごく最近のことです。私が学生のころは、精神科の本に「アルツハイマー病」というのがほんの５行ぐらいしか出ていなかった。私もまさかこんなに増えるとは思いませんでした。これからますます増えていくわけですよね。ですから、治るかどうか分からない段階では患者さんの自尊心を傷つけないように、その人のやる気をなくさないように説明してあげる必要があります。周りの人たちも、完全な治癒に対して過剰な期待はしないけれど、しかし諦めないように向き合うというのが現状だろうと思っています。
患者さんへの説明は主に外来医療において重要であり、医療費の適正化にも資するでしょう｡多くの診療科や病院を次々と渡り歩く「ドクターショッピング患者」を減らすためには、「どういう治療をすればいいか」という説明だけではなく、もっと基本的な質問に答えることも必要です。例えば、患者さんに「先生、この病気は何ですか」ときかれて、その病気について説明し、理解させることも評価し、点数上は「病気の説明」「予後の説明」など、一通りの項目やキーワードをクリアすれば取れるようにすべきです。
「ドクターショッピング患者」が増えている背景には、最初に受診した医療機関で教育的な点が不都合であったのかもしれません。先ほどご紹介したような本を書いたのは、こうした理由もあります。「私の責任でこういう説明をいたしますよ」ということです。
しかし、認知症の患者さんに１時間ぐらい説明するのはなかなか大変ですので、「説明をする」ということの評価を診療報酬の中に入れてもらいたい。そして、そういう懇切丁寧な説明がテーラーメイド医療にとって非常に大事だという認識を広めてほしい。この点でもぜひ、日本慢性期医療協会に頑張ってもらいたいと思います。（聞き手・新井裕充）
【プロフィール】
東京都出身
順天堂大学医学部卒業 医学博士
現在 総泉病院 ウェルエイジングセンター長
総泉病院 名誉院長
植草学園短期大学特任教授
「日本慢性期医療協会（元「日本療養病床協会」）」常任理事
日本内科学会認定内科医
日本糖尿病学会専門医
日本老年精神医学会認定 専門医・指導医
日本認知症学会認定 専門医・指導医
日本リハビリテーション医学会 リハビリテーション科専門医
日本臨床病理学会認定臨床検査専門医
介護支援専門員指導者
介護支援専門員（ケアマネージャー）
千葉市介護支援専門員協議会 会長
認知症サポート医
順天堂大学医学部 卒業後
自衛隊中央病院内科および衛生学校 臨床検査室室長
米国スクリプス研究所 客員研究員
総泉病院 院長を（21年間）経て
総泉病院 ウェルエイジングセンター長
総泉病院 名誉院長 現在に至る
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2013年3月13日