【池端幸彦副会長】
　11ページ（保険給付と選定療養の適用場面に係る論点）について。渡邊委員がおっしゃったように、後発医薬品の確保が困難な場合については当然、選定療養にはなじまないと思う。医薬品の供給は日々、変わっている状況にある。同じ銘柄でも今週は入ったが来週は入らない。あるいは、来月は入らないとなると、毎回、選定療養費を徴収したり、しなかったりする場合もありうるので、現場は相当、混乱すると思う。
　今、袖井委員もおっしゃったように、患者さんが納得できないこともある。そのため、一定程度のルールづくり、また丁寧な説明等が十分に必要ではないか。現場の感覚として不安を感じている。　
　患者の希望以外に、医療上の必要性を誰がどう判断するかという問題もある。これは当然ながら医師が判断するのが一番明確だと思うが、一方で、医療上の必要性の判断を全て医師に委ねるべきではないとの意見もある。疾患や薬剤の種類で限定すべきという意見もある。
　しかし、同じ銘柄の同じ薬剤でも、人によって異なる場合がある。この人には合うけれど、この人には合わなかったということもある。実際に患者さんがそれを飲んで判断すると、人によって違う。本人の感覚が一番大事になる。別に、まやかしを言っているわけではなくて、特に向精神薬等の薬では、別の薬に変えたら調子が悪くなった、眠れなくなった、不安が増えたということは日々あること。薬というものは、メンタル面も含めた効果の判断が非常に難しい。これは患者さんの一番身近にいる医師の判断に委ねるしかないところがある。
　ただ、むやみやたらに「変更不可」欄に全て「レ」点を付けるということでは、傾向診療ということでチェックされることもあるので無制限ではいけないし、一定程度の歯止めは必要であると思うが、患者さん個々の疾患や状態によって異なるということは十分にご理解いただきたいと思う。
　次に、選定療養に係る負担の論点について。どの程度を標準とするべきか。「選定療養に係る負担を徴収しないことや、標準とする水準より低い額で徴収することを認めるのか」という点。負担を上げたり下げたりできるかどうかの判断について質問がある。先ほど菊地部会長代理もおっしゃったように、「そもそも選定療養になじむのか」という点もそうだが、いったん選定療養費を取ると決めたときに、それが差額ベッド代と同じように医療機関ごとに、あるいは薬局ごとに上げたり下げたりできるということがありうるとなると、今回、選定療養という立て付けにした意味とは違ってくるのではないかと思う。私は、そういう上げ下げができないようなルールが必要ではないかと思う。ただし、例えば、保険診療の自己負担に関しては、療養担当規則によって徴収しなければいけない、減額してはいけないことになっている。選定療養とした場合に、それをルールとして、減額してはいけない、上げてはいけないとをすることがルールとして可能なのかどうか。事務局にお尋ねしたい。
　いずれにしても、何人かの委員がおっしゃったように、私も後発品を推進するためのやむを得ない措置であると思う。大病院の再診を抑えるために選定療養を入れたのと同じように少し裏技的なことだと思うので、あまりこれがまかり通って、どんどんいろんなことを選定療養でやっていこうとすることには違和感がある。ただし、今回に関しては、私も大枠は賛同したいと思う。
.
【厚労省保険局保険医療企画調査室・荻原和宏室長】
　選定負担の部分について、いわば一定のラインを決めて、それを固定的な水準とすることは可能かどうかという質問だと理解した。そこは最終的には法制上の整理も含めて、さらに詰めてまいりたい。
　一般的に選定療養の場合については、例えば180日超入院の場合の差分については国がこれを標準とするというかたちで示して、最終的には医療機関側の一定の裁量に委ねられている部分があるという仕組みもある。また、大病院の定額負担に関しては、逆に下限を設定して、必ずこの額は徴収するようにというルールを設定して、それ以上であれば、そこは医療機関の裁量という形に任されているという部分もある。　
　今回、そういった要素も含め、やはり現場になるべく混乱を生じさせないようにということ。また、医療上の必要性がある場合については従来どおり保険給付が維持されるということになると、長期収載品の薬価そのものは残る仕組みになるので、そういった点で、かたや選定療養の場合でばらつきを生むということを許容するかどうかということ。そのバランスで最終的に整理していくべき話だと考えている。
　いずれにせよ、最終的に法制上の整理とあわせてルール決めというところでお示しできればと考えている。