「第20回日本慢性期医療学会福井大会」のご報告(5) ─ シンポ2(2012改定)

協会の活動等 官公庁・関係団体等

福井大会シンポジウム2-「2012年診療・介護報酬同時改定の検証と今後の課題」

 

■ 西澤寛俊氏(全日本病院協会会長)
 

点数は低くても意味がある
 

 「検証」と言っても、調査がほとんどされていない。収入だけを見れば、急性期病院を中心に増えているが、個別に話を聞くと、「それ以上に経費がかなり掛かっている」という声がかなりある。「収支」という意味では、なかなかデータがない。全日本病院協会で実施している調査結果は今月末に出るので、このシンポジウムには間に合わなかった。

西澤寛俊氏 ただ、病院が個別に行っている自院の調査データはあると思う。そういう意味での「検証」は、宇都宮先生、田中先生が後ろに回したので、私も安藤先生にお任せしたい(笑)。私は中央社会保険医療協議会(中医協)の委員という立場で、今回の改定にどう絡んだか、その考え方などを説明したい。

 今回の改定は、2025年の姿を見据えた上での改定だった。今後の改定も、こうした流れの中で行われていくだろう。今改定のキーワードは、役割分担、在宅医療など。がん治療や認知症にも点数を付けた。今後は2025年に向けて、同時改定2回、診療報酬改定6回の中でやっていくので、今改定ですべて変わるということではない。

 今改定では、救急医療の連携について一方通行だったが、前方病院と後方病院のいずれからも受け入れられるようになり、療養病床などの救急受け入れも評価されたことから、連携に関してはかなり思い切った策が取られたと思う。特に、二次救急に点数が付いた。二次救急は多くの民間病院が取り組んでいるため長年要望してきた。今回の評価により、全国の二次救急の数がつかめるようになる。従って、後で検証すれば、民間病院が二次救急の中心であるというデータが出るのではないか。そう考えれば、点数は低くても意味がある。

 複数科受診に点数が付いたことも評価したい。医者の立場からすれば、最初の診療科は点数が取れるのに、次の診療科ではタダ働きということになると、「私の働きはゼロなんですか」という気持ちがある。そういう気持ちに応えるという意味があるので、点数が低くても評価したい。今後は、医師の技術料などを通じて、さらなる評価を求めていきたい。
 

制度のつくり方に問題がある
 

 今改定では、「7対1入院基本料」を算定している病床数が「盃型」になっているため、平均在院日数を短縮し、看護必要度の患者割合を増やした。診療報酬改定に限らず、ほかの制度についても言えることだが、一度決めた制度がおかしいから、医療機関に規制をかける。それで右往左往するのは私たちだ。従って、制度改定は本当に慎重にやらなければいけない。

 近年、「医療崩壊」と言われる。しかし、私たちは国がつくった制度に則って運営している。なぜかわれわればかりに責任があるように言われているが、制度をつくった側にも責任がある。いわば「共同責任」だと思う。これからは双方が責任を感じながら、よりよい医療提供体制、質の高い医療に努めていく必要がある。

 私の病院は北海道にある。「7対1入院基本料」が導入された当時、まさか東大病院が、北海道の看護学校まで募集に来るとは思ってもいなかった。本当にびっくりした。そういうことが「7対1」導入時にあった。非常にショックだった。導入する際に、「7対1」を算定できる病院の要件を決めておけばよかったのではないか。しかし、それをしなかった。そして、今ごろになって縛る。せっかく看護師を集めて「7対1」でやっているのに厳しくされて、「要件に合わない病院はやめなさい」というのはおかしいのではないか。「7対1」という制度の賛否は別にして、制度のつくり方に問題があると思っている。
 

現場が声を出して変えていく
 

 2012年度改定の答申書には18項目の付帯意見がある。これらについて、中医協の検証部会などで調査する予定になっている。そのうち、「入院医療等の調査・評価分科会」が担当する事項が非常に多い。武久洋三会長が、この分科会に委員として参加している。入院医療についてかなり細かく議論するので、この分科会に注目してほしい。

 「社会保障・税一体改革」で示された2025年の医療・介護モデルでは、慢性期医療が問題となる。「医療区分1」は介護で、「医療区分2、3」は医療となっている。現在の「医療区分1」すなわち、療養病床の25対1は介護に移行することがサラッと書かれている。この点について、私たちは真剣に考える必要がある。国が1つのモデルとして書いているだけであり、この通りにやれと言っているわけではない。やはり現場のわれわれが声を出して変えていくべきではないか。

 マンパワーについては、高度急性期は2倍、一般急性期は6割増、亜急性期は3割増。そうすると、看護師の数を高度急性期で2倍、一般急性期で6割増やすということになる。そうすると、現在「7対1」を算定している病院をいったん落として、将来再び増やすということだろうか。それはどういうことなのか。この辺りも改めて議論していく必要がある。

 2025年モデルについてはさまざまな問題がある。「この通りに進む」と認めるのではなく、これをたたき台にして、われわれ病院団体や医師会などが意見を述べ、厚労省などと対話しながら将来に向かっていく必要がある。

 2025年モデルの「亜急性期・回復期」の部分は、武久会長のお立場から言えば、「長期急性期」というイメージだろう。これに対し、私たち全日本病院協会は、「地域一般病棟」という概念で考えている。これはわれわれの団体が10年前から主張しており、日慢協の初代会長である天本宏先生が全日本病院協会の副会長の時に、天本先生がご提唱された。「地域一般病棟」は、民間病院の1つの形であると考えているので、今後さらに主張を進めていきたい。
 

■ 安藤高朗氏(日慢協副会長)
 

キャッシュフローを考える必要がある
 

 諸先輩方から、「細かい検証はおまえがやれ」と言われたので、現場のデータなどを出しながら話したい。今改定のポイントは、13対1と15対1の特定除外制度の見直し、救急搬送患者の受入加算の拡充、在宅からの救急受け入れを評価する加算の拡充、機能強化型の在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の創設などが挙げられる。看取りについては、ターミナルケア加算を分割して取れるようになった。認知症関連にも新しい点数が付いた。

安藤高朗氏 特に、今回の診療報酬改定で慢性期医療にとって重要なことは、「25対1が廃止されるのではないか」という話があったが、交渉して存続できたことだ。療養病床の療養環境加算3と4が廃止される問題があったが、全日本病院協会の西澤会長にお願いしたり、大会長の池端先生に深夜に相談させていただいたり、武久会長にも助けていただき、さまざまな根回しをした結果、「療養病棟療養環境改善加算」として存続することができた。介護療養型医療施設の廃止に関しては、政治家の先生方にきちんとお話をして、その重要性を理解していただき、延長することができた。

 残念だったことは、厚生労働省の「介護事業経営実態調査」で、介護療養型医療施設の収支差が9.7%で、前年比プラス6.5%と良かったのだが、協会の調査では3.7%しかなかった。武久会長を中心に交渉したが、時間がなかったこともあり今回はうまくいかなかった。次回に向け、データを詳細に積み上げていきたい。「これだけのプラスがあるからいいではないか」ということがよく言われるが、キャッシュフローを考える必要がある。「拡大再生産のため」とまでは言わないが、借入金や税金などを考慮すると、健全経営のためには、13%の収支差が必要との指摘もある。「9.7%あるからいいではないか」ということにはならない。
 

2025年モデルでは8億6,800万円の赤字
 

 急性期病院と慢性期病院の連携が進んでいる。大阪型と東京型があるが、東京型は、三次だけではなく二次救急も含め、さらに受け入れ側は慢性期病院だけでなくケアミックス病院も含めた連携が進んでいる。東京の多摩地域には療養病床が多いが、23区内には少ないのが大きな悩みの種になっている。

 当院のある南多摩医療圏は、今後も高齢者人口が増え続ける。特に、75歳以上に対する医療・介護のニーズが増大する。高度急性期、一般急性期、亜急性期、回復期がまだまだ必要であり、特養や老健も足りない状況にある。

 「社会保障・税一体改革」で示された2025年モデルに従って、当院でシミュレーションしてみると、亜急性期や回復期病床が減り、長期療養病床が増える。収支については、一般急性期で1.6倍の人件費が必要になるので、7,300万円の赤字。亜急性期・回復期は人件費が1.3倍増えるので、1億8,500万円の赤字で、老健も4,700万円赤字になる。

 一方、療養病床だけは1億9,000万円のプラスになるが、他がマイナスなので全体的には8億6,800万円のマイナスになるという厳しいシミュレーション結果となっている。ぜひ宇都宮先生には、地域の民間病院が潰れないような報酬体系をつくっていただきたい。
 

グランドデザインを職員と共有する
 

 日慢協も質の評価に取り組んでいる。現在の診療報酬でも、看護必要度や回復期リハビリの要件、褥瘡の治癒などを通じて評価されている。永生会でも、クリニカル・インディケーター(CI)などを活用して質向上に取り組んでいる。かつて慢性期医療の分野にはCIがなかったので、自分たちでつくろうということで、口腔の清潔度や新規褥瘡発生率、在宅復帰率などを考え、「老人の専門医療を考える会」をはじめみんなで検討を進め、さらに日慢協で武久先生や矢野先生がブラッシュアップした。

 日慢協には、「慢性期医療認定病院」など質を評価するシステムがある。一方、海外では慢性期医療のCIをあまり見ない。CIに関する世界的な学会でも、慢性期のCIがない。来週、IQIPでワシントンの学会に行く。「LTAC」(長期急性期)のCIが出るらしく、非常に楽しみにしている。こうした海外の知見なども積極的に取り入れていきたい。

 今後は、高齢化に対応する街づくりに向けて、サービス付き高齢者向け住宅の充実をはじめ、認知症の学習ができるサービスや定期巡回サービス、サテライトの特養、子育て支援センターなどにも頑張って取り組んでいきたい。最終的には、在宅医療連携拠点事業にも手を挙げていきたい。当院のある八王子では認知症患者が増えていくので、認知症と身体合併症の両方に対応できるような医療にチャレンジしていきたい。

 永生病院では、将来のグランドデザインをつくっている。今後も、リハビリテーションを中心に頑張っていくつもりだ。グランドデザインを職員と共有することにより、未来に向かって進んでいける。今、特に注力したいと考えているのは、高齢者救急だ。しばしば急性期病院の方々から、「なんでこんな軽症を二次救急で診なきゃいけないんだ」「慢性期病院の救急でやってくれ」と言われる。ぜひ、高齢者救急も充実していきたい。

 今後の診療報酬、介護報酬体系については、質を高めるために注力している分野への評価や、一生懸命やった人たちが報われるような評価、標準化や看護必要度などを加味した評価が必要だろう。さらに、キャピタルコストやランニングコストをきちんと評価することが重要ではないかと考えている。[→ 続きはこちら]
 

この記事を印刷する この記事を印刷する
 


1 2 3

« »