「肺炎は適切な治療により治る」──。日本慢性期医療協会の武久洋三会長は11月９日の定例記者会見で、肺炎患者の経過と予後に関する調査結果を紹介し、「医師によって治療成績が異なるため、低栄養・脱水等に対する適切な治療が行われていれば死に至らず回復できたのではないか。死亡率はもっと低くなる」との見解を示しました。
　
　６月22日の会見で武久会長は、日本呼吸器学会の「成人肺炎診療ガイドライン2017」に対する見解を示し、「感染症は治療可能な疾患であり、栄養と水分を適切に管理しながら抗生物質等を投与した症例は改善している」とのデータを示しました。その上で武久会長は「抗生物質を投与するのと同時に低栄養や脱水を治療しなければいけない。慢性期医療の立場からいえば当たり前だが、『なかなか厳しいからもうあきらめよう』ということになっているのだとしたら、あまりにも残念だ」と述べました。

　11月８日の会見では、同学会が示した誤嚥性肺炎の診断基準に従って患者を選び、データを集計。「その結果、死亡は8.9％、治癒は91.1％と予後は悪くない。治った人の平均年齢は83.7歳、死亡した人の平均年齢は84.8歳と、ほとんど変わらない。ほとんどが治っている」と報告しました。武久会長は「日本人の死因の２位にまで上がってきた肺炎、特に後期高齢者では１位ではないかと思うくらい増えている。肺炎は適切な治療により治るということを目の当たりにしたため、本日、詳しい結果をお示しした」とまとめました。

　この日の会見には池端幸彦副会長が同席し、医療療養病床における患者の居住費負担について「一般病床との差別的な措置はいかがなものか」と改めて主張しました。この問題は、９月14日の会見でも取り上げています。池端副会長は「同じような病態であるのに、入院する場所によって居住費が取られたり取られなかったりする。そのようなことがまかり通っていることが理不尽であるとご理解いただきたい。私たちは大きな声を上げて改善していきたい」と強調。武久会長は「一般病床と療養病床の理不尽な差別措置は直ちに是正していただきたい」と訴えました。

　以下、会見の要旨をお伝えいたします。会見資料は、日本慢性期医療協会のホームページ（http://jamcf.jp/chairman/2017/chairman171109.html）に掲載されておりますので、ご参照ください。

【11月９日の定例記者会見の内容】

　１. 医療療養病床における患者の居住費負担について

　２. 肺炎患者の経過と予後について

　３．平成29年12月３日（日）介護医療院セミナー開催について
 

■ 医療療養病床における患者の居住費負担について

[武久洋三会長]
　いよいよ来年度の同時改定が迫ってきた。新聞等ですでに報道されているように、少しマイナスになると思われる。医療経済実態調査の結果が出ており、一般病院の利益率は前回調査に比べて大幅なマイナスとなり、介護事業経営実態調査では、特別養護老人ホームの利益率が非常に悪化している。

　そうした厳しい状況の中で同時改定を迎えるわけだが、厚労省はきちんとした医療や介護を行っているところは評価する。そうした流れは維持されている。われわれは、良い医療を提供していく以外にない。

　本日の会見では、３つのテーマについて話す。１番目については、池端副会長からご説明する。

[池端幸彦副会長]
　最初に、「医療療養病床における患者の居住費負担」についてご説明を申し上げる。前回の記者会見でもお話ししたと思うが、10月から光熱水費の負担が医療療養病床でも適用になっている。来年４月からは、医療区分に関係なく、すべての療養病床の入院患者の光熱費について、居住施設と同じように370円の自己負担がかかるようになる。

　これに対しては前回の会見でも、「一般病床との差別的な措置はいかがなものか」という私たちの見解を述べた。改めて、もう一度整理しておきたい。資料３ページをご覧いただきたい。

　昨日の社会保障審議会・医療保険部会で示された資料、「医療保険及び介護保険における食事・居住に係る給付の比較」である。「医療保険では、病院等における食事・居住サービスは、入院患者の病状に応じ、医学的管理の下に保障する必要があることから、保険給付の対象としつつ、在宅でもかかる費用として、食事及び居住費を自己負担としている」と説明されている。

　しかし、「入院患者の病状に応じ、医学的観点の下に保障する必要がある」ということは、一般病床であっても療養病床であっても変わらない。

　表の一番下、「負担の減額対象者」の所をご覧いただきたい。「病状の程度が重篤な者又は常時の若しくは集中的な医療的処置・手術その他の治療を要する者として厚生労働大臣が定める者」が負担の減額対象になる。

　これにより、すべての一般病床の患者は減額になる。ところが、療養病床は来年４月からすべて自己負担となる。この違いはなぜか。「療養病床はだらだらと入院させているだけの病院だ」という昔の固定概念が残っているのではないか。これは明らかにおかしい措置である。

　４ページをご覧いただきたい。

　一般病床と療養病床からは、回復期リハビリテーション病床または地域包括ケア病棟に転換することができる。すなわち、「一般病床ベース」の地域包括・回リハと、「療養病床ベース」の地域包括・回リハがある。このうち、「一般病床ベース」であれば自己負担がなく、「療養病床ベース」であれば自己負担を求める内容となっている。

　同じ患者でありながら、入院した病床が「一般病床ベース」であれば自己負担はないが、たまたま「療養病床ベース」であれば、370円の負担が発生する。このような考え方に整合性があるのだろうか。療養病床を持つ病院はろくな医療をしていないと思われているのではないか。

　一般病床に90日を超えて入院している患者さんの中には、療養病棟入院基本料１と同じ評価（医療区分・ＡＤＬ区分を用いた包括評価）とし、平均在院日数の計算対象外となる患者さんが一定数いる。この方々についても居住費の自己負担は発生しない。入院する場所によって取られたり取られなかったりする。同じような病態であるのにも関わらずである。そのようなことがまかり通っていることが理不尽であるとご理解いただきたい。私たちは大きな声を上げて改善を求めていきたい。

　意欲のある慢性期の医療チームは急性期での不十分な治療から患者さんを救おうと必死になっているが、このような理由なき差別措置について直ちに是正していただかなければ、非常にモチベーションが下がる。現実にそのようなことが起こっていることは国民には知られていない。患者さんから頂く額が入院場所によってどんどん変わるという理不尽なことが起こっている。

[武久会長]
　昨日の医療保険部会でも主張させていただいた。医療区分２・３の患者の病状は重篤であるにもかかわらず、療養病床では居住費は患者負担である。それが一般病床では、入院期間が90日を超えていて療養病棟の医療区分を適用している患者さんであっても、一般病床であるから払わなくていい。療養病床では払う。非常におかしい。これを昨日の医療保険部会でも指摘した。

　療養病床には軽症者が社会的入院をしているという誤解がある。しかし、医療区分２・３の患者さんが８割以上ということは、非常に重症な患者さんが入院しているということである。その人たちにお金を払わせようとしている。

　現場では、患者さんから病院の事務に対して「なぜ先月より高くなるのか」という文句が出る。それに対して、「病棟が一般病床から療養病床に変わったからです」とは説明できない。療養病床から地域包括ケア病棟になった場合にも払わなければならない。一般病床からの転換であれば払わなくてもいい。これはおかしい理屈だ。このような一般病床と療養病床の理不尽な差別措置は直ちに是正していただきたい。
 

■ 肺炎患者の経過と予後について

[武久会長]
　本日２番目のテーマは、肺炎患者についてである。６月の記者会見でも取り上げたが、もう一度、集中的に患者の集計をした。まず13ページをご覧いただきたい。

　

　「誤嚥性肺炎は治療しない」という選択肢を示した日本呼吸器学会による誤嚥性肺炎の診断基準である。この基準に沿って、患者を選んだ。一番上の「肺炎の診断基準」をご覧いただきたい。肺のレントゲンで異常があり、炎症等で上がるＣＲＰという値が高い、発熱があり白血球が増えているなど、こうした基準で判断されている。
　

　この基準に従って、昨年４月から今年３月末までの１年間を対象に、203人の患者さんを集計した。その結果、死亡は8.9％、治癒は91.1％と予後は悪くない。治った人の平均年齢は83.7歳、死亡した人の平均年齢は84.8歳と、ほとんど変わらない。ほとんどが治っている。

　１回誤嚥性肺炎にかかると、８回までかかっている人がいるが、７回かかった３人とも良くなっている。４回かかった４人も良くなっているという結果が出ている。

　亡くなった方の尿素窒素は最初から高いが、亡くなる直前に非常に高くなっている。アルブミンは正常値は3.8であるが、大体は3.5程度である。亡くなった方は、亡くなる前に急激に下がっている。血糖値も普通であったのが、亡くなる前には160と極端に上がっている。ヘモグロビンの値は12.6であったのが、亡くなるときには7.9と大きく下がっている。

　発症前の値に大きな差は見られないにもかかわらず、死亡患者の死亡直前の検査値が非常に悪い。これは私のいる病院でのデータだが、主治医による治療が悪いためではないかと考えられる。医師によって治療成績が異なるため、これらの患者に低栄養・脱水等に対する適切な治療が行われていれば、死に至らず回復できたのではないかと考えられる。そうなれば、死亡率はもっと低くなる。

　症例を示す。まず、96歳の患者の症例である。

　27ページに発症前の11月９日のいろいろな値が出ている。14日に肺炎になった。治療は25ページのように点滴と抗生物質である。肺炎が落ち着いたところで流動食にした。その結果、良くなった。治療は４日間。発症前のレントゲンは28ページのような状態だが、29ページは右の肺が白くなっている。

　症例２は86歳の女性である。

　この患者さんの治療は、今年の８月25日から４日間。胃ろうから３日間絶食し、点滴にした。抗生物質も投与した。点滴は１本が143円、137円、抗生物質が688円。ラクテックＧやＫＮ３はポカリスウェットよりも安い。こういう安い薬で良くなっている。白血球が5700から2万3700になっているが、下がっている。４日間の治療で良くなった。36ページが肺炎になる前、37ページは右側が真っ白になっている。このような肺炎でも、４日間の治療で治癒している。

　第３例は86歳である。

　この患者さんは23日から26日まで治療している。白血球は１万7600まで上がっている。このように治療し、４日間の治療で、28日には下がっている。44ページが悪くなる前の写真、45ページは向かって左下が白くなっている。

　このように、肺炎治療をするときには、適切に水分や栄養を与えながら適切な抗生物質を与え、ある程度良くなれば治療をやめることが大事である。長く治療をすると耐性菌ができて、かえって危ない。残念ながら呼吸器学会では、誤嚥性肺炎について基本的な治療をしないという選択肢を考えている。

　高齢者の場合、本来の病気より、その素地となっている低栄養や脱水などの身体状況を改善できないままに死亡する。食欲がない、嚥下障害がある患者でも、適切に水分と栄養を投与すれば回復する患者も多い。このような患者をターミナルとは言えない。

　日本人の死因の２位にまで上がってきた肺炎、特に後期高齢者では１位ではないかと思うくらい増えている。肺炎は適切な治療により治るということを目の当たりにしたため、本日、詳しい結果をお示しした。

　３つめのテーマについては、池端副会長からご説明を申し上げる。

■ 介護医療院セミナーの開催について

[池端副会長]
　ご承知のとおり、介護医療院が新類型として来年４月にスタートする。正確な骨格は見えないが、当協会では会員の要望に応え、12月３日に介護医療院セミナーの開催を予定している。

　時代は動いている。このスピードについていくため、いち早く情報を得、ほかよりも先に意思決定を行い、何よりも良質な医療・介護を目指さなければならない。地域を支え、患者を確保するため、病院を細かく運用していくことが大事だ。本セミナーに参加された皆さまが勝ち組になるよう、講師一同力を尽くすので、奮ってご参加いただきたい。51ページ、プログラムの内容をご覧いただきたい。

　最初に、今回の衆院選で初当選した安藤高朗先生が「病床転換を考えよう」というテーマで、マルチタイプの病床を中心に話をされる。私は小規模病院について、そして医療療養病床とのすみ分けという形で、私が委員として参加している中医協の「入院医療等の調査・評価分科会」の議論も踏まえてお話をさせていただく。

　午後は、医療療養病床の25対１をどうするかという問題を中心に、当会の中川翼副会長がご講演される。そして、すでに介護療養型老健施設に移った病院のさらなる病床転換をどう考えるかということで、湖東病院の猿原大和院長がお話しされる。日本医療法人協会の会長である加納繁照先生にも快くお引き受けいただいた。急性期の立場から介護医療院をめぐる問題を考えていただく。最後に、当協会の会長である武久洋三より、「病床フル稼働で活性化を目指す！」というテーマで、締めの講演を頂くことになっている。

　非常に盛りだくさんだが、いま考えられるすべての病院病床からの患者・病院に対するアプローチということで、大変実りある講演になると自負している。ぜひ多くのご参加をいただきたい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（取材・執筆＝新井裕充）