日本慢性期医療協会は３月10日、今年度最後となる定例記者会見を開き、武久洋三会長が今改定の主なポイントなどを説明、池端幸彦副会長が今後の療養病床の在り方等について見解を述べました。武久会長は「平成30年度の同時改定が決戦場、主戦場となる。質の高い慢性期医療を提供して、患者さんをできるだけ早く日常生活に戻す」と意欲を示しました。
　
　武久会長は、今改定について「慢性期医療にとっては悪くない改定だった」としながらも、「20対１以上の慢性期治療病棟しか認めないという姿勢もはっきりしてきた。急性期病院から転院してきた患者を適切に治療し、在宅復帰させるような慢性期病院は評価するという姿勢も明らかになった」と指摘。平成30年度の同時改定に向け、「われわれはこの２年間で、厚労省が示したベクトルに沿って鋭意準備していく。往診をする診療所の先生方を後方でカバーする、バックベッドとしての機能を果たしていく。訪問看護や訪問リハビリなどの面で協力しながら、地域医療の中で一体となって地域包括ケアシステムを完成させる」と述べました。

　池端副会長は、療養病床の在り方などについて、協会内の拡大理事会で議論があったことを紹介。「『さらに再延長を求めるべき』という声もないわけではないが、当協会としては、やはりここは襟を正して、慢性期医療は本来どのような機能を担うべきかを考えるべきではないか。我が国の医療を守るために、慢性期医療はどうあるべきかを考え、方向性を示したい」と述べました。今後については、厚生労働省の療養病床の在り方等に関する検討会が今年１月にまとめた「新たな選択肢の整理案」に沿った形で、より実現性の高い方向で検討を進めていく考えを提示。「社会保障審議会の部会などで、今後議論されるものと思われる。新たな審議会が設置される可能性もあると聞いている。そうした場に向けて、実現可能性が高い前向きな提案をしていきたい」と述べました。

　以下、同日の会見要旨をお伝えいたします。会見資料はこちらをご覧ください。
　 → http://jamcf.jp/chairman/2016/chairman160310.html
　

[武久洋三会長]
　2016年度診療報酬改定が告示されて、皆さんが躍起となっている時期である。先ほど今年度最後の理事会を終えた。今回が今年度最後の定例記者会見となる。この機に、日慢協のスタンスについてお話しさせていただきたい。本日のテーマは３つある。

　まず今回の診療報酬改定について、ザックリとしたまとめを述べたい。次いでリハビリについて述べる。慢性期医療においてリハビリは非常に重要である。そして３番目に、厚生労働省のメッセージをどうとらえるかについて述べ、平成30年度改定の方向性を予想したいと思っている。
　

■ 2016年度診療報酬改定のまとめ
　
今改定のまとめとして、主なプラスポイントとマイナスポイントを整理した。まず、主なプラスポイントについて。

　医師事務作業補助体制加算が取れる。ただし、年間の緊急入院患者さんが100人ということなので、単なる医事のヘルプにお金をあげるのではないよということ。緊急入院もちゃんと取りなさいということなので、老人収容所的な機能しかない療養病床は取れないというメッセージだろう。

　それから、栄養食事指導がだいぶ広がって点数も上がった。退院支援も療養病床に関しては1,200点。退院支援に向けた介護支援連携指導料や退院時共同指導料などもかなり上がってきた。
　
　回復期リハ病棟における体制強化加算１はかなり算定が厳しいが、２は取りやすいのでプラスだろう。運動リハビリテーション料は５点だがアップした。

　認知症については、かなり評価されている。認知症ケア加算１はなかなか取りにくいが、２は取りやすい。このため当協会では、５月14、15日に認知症ケア加算２の研修会を開催する。

　多剤投与患者の減薬については、日慢協として以前から取り組んできたことなので取りやすい。他科受診時の減算規定の緩和もプラスになる。

　一方、マイナス面については、前回の会見でも述べたが、医療区分の多少の見直しが挙げられる。

　
　このほか、障害者施設等入院基本料等における脳卒中患者の評価や食事療養費の見直し、救急搬送地域連携受入加算の廃止、要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険への移行などが挙げられるが、慢性期医療にとっては悪くない改定だったと思っている。

　一方、急性期医療についてはどうか。「地域急性期は地域包括ケア病棟になってくださいよ」というメッセージであると思っている。以前から申し上げているように、「急性期」には「広域急性期」と「地域急性期」があると考えている。「広域急性期」、すなわち高度急性期病院には遠方から患者が来院するが、「地域急性期」には近くの地域からしか患者が集まらない。とすれば、「地域急性期」は、近所の患者さんだけを受け入れるよりも、高度急性期病院からの患者さんを受け入れてきちんと在宅復帰させることに注力すべきではないか。

　それなのに、なぜ７対１や10対１に拘泥するのか疑問である。例えば、100床の７対１病床では、毎月166.6人が入院しないと平均在院日数18日をクリアできない計算になる。

　

　10対１の場合は、平均在院日数が21日なので、毎月150人以上の入院患者がいればクリアできる。７対１よりも20人少なくてよい。

　地域包括ケア病棟は最大２ヵ月の入院期間なので、平均在院日数は45日ぐらいだろう。ならば、７対１や10対１にこだわることなく地域包括ケア病棟にすればいい。地域包括ケア病棟は、入院患者のうち60日以上在棟している患者が１人もいなければＯＫなので面倒くさい計算は不要。重症度、医療・看護必要度の基準にもあまり配慮しなくていいので楽だろう。それなのに、なぜ７対１や10対１を無理して続けようとするのか全く分からない。厚労省も考えあぐねているだろう。

　今回の改定で地域包括ケア病棟の手術は出来高払いとなったので、平均すると１日３万円以上になることは確実である。手術の種類や件数によっては、７対１や10対１よりも収入が多くなるかもしれない。自院が７対１から地域包括ケア病棟になったということを新聞でお知らせしたり、看板を出したりする必要はない。今まで通り、受け入れた患者さんをきちんと診療していればいい。７対１から地域包括ケア病棟に移った病院であるということは、医療関係者以外には分からない。

　病院・病床は、入院する患者さんの状況によって日々変化するものであって、病院の「都合」や「ええかっこしい」によって左右されるものではない。すなわち、急性期の患者さんが少なくなれば自然に急性期病床でなくなるだけのことである。

　これからの病院は、疾病の治療だけではなく、患者さんが日常生活に速やかに復帰できるような「リハビリ力」と「ケア力」がなければやっていけない。中途半端な急性期病院には、こうした「リハビリ力」や「ケア力」の視点が欠如している面がある。
　

■ リハビリの改定について

　リハビリの評価は、何時間のリハビリを実施したかではなく、どのぐらい良くなったかということで決まるものである。今回の改定で、部分的にではあるがリハビリの効果が導入されたことは、真の医療に近づいたものとして評価できる。２回連続で基準をクリアできない場合には、「一定の水準に達しない」としてペナルティーが課される。

　

　ただし、27未満が２回続くような回復期リハビリ病棟は比較的少ないのではないかと想定している。回復期リハビリテーション病棟協会のデータをご覧いただきたい。
　

　

　平成26年度のＦＩＭ利得は16.7となっている。これは脳血管なども含まれている。例えば、脳血管リハの入院期間は180日までとなっているが、このデータの病院では平均90日ぐらいで退院している。16単位を90日でクリアすれば、16.7の倍のＦＩＭ利得になるので32～33ぐらいになる。これを平均と仮定すると、平均よりも１割程度低い所がペナルティーにかかる。27は微妙な数ではある。

　回復期リハビリ病棟の中には、期間ぎりぎりまで最大限のリハビリをしたら、たとえ良くなっていなくても放り出す所もあると聞いている。リハビリを毎日最大９単位やって、最大日数まで入院させて経営を維持しているとしたら、これは本末転倒である。

　毎日９単位している病院が7.5単位になったらどのぐらいの減収になるかを計算してみた。脳血管リハを180日の期限いっぱいまで毎日９単位リハビリをしていた病院が、仮に「一定の水準に達しない」としてペナルティーを受けて7.5単位しか算定できなかったとすると、１病棟50人として月550万円の減収となる。これは非常に大きい。これほどの減収になると事業計画が成立しない。しかし国は、このようなリハビリをしている病院を適正化したいと思っている。

　現在、９単位を毎日180日までやっている病院は現状を維持しようと努力すると思う。しかし、リハビリはせいぜい２ヵ月ではないか。われわれの協会では、集中的なリハビリを２ヵ月ぐらいやって、早く良くして帰してあげたいと思っている。リハビリは、早期に短期に集中して行うことに尽きると思う。いろいろな制限は、かえって阻害因子になると思っている。

　リハビリを集中的に行うとともに、フォローしてくれる病院をつくらなければいけない。例えば、ＦＩＭ50点で入院し80点で退院となると、あと80点から100点まで戻るとしたら、この後をフォローしてくれる所を見つけないといけない。

　集中的にリハビリを提供して、30ぐらい上げられるのは恐らく２ヵ月間ぐらい。完全に元通りにさせるのは非常に困難である。このため、回復期リハビリから移る次の病院と連携し、トータルで50を上げていくということを考える必要がある。回リハ病棟の期間内だけで50を上げていくのは至難の業ではないかと思っている。

　ただし、回復期リハビリ病棟の入院患者数が倍増すると、在院日数は半分になる。このため、在宅へのフォロー患者が２～３倍になる。すなわち、在宅に移行した患者さんはずっと元気な状態でいるわけではなく、再び急性増悪するので、在宅の患者さんが悪くなったらすぐに引き受ける。在宅を支援することによって増収を図ることを考えていく必要がある。

　ところで、今回のＦＩＭ利得によるペナルティーに対しては、入院した時点でのＦＩＭ利得を重くしておいて、退院時のＦＩＭ利得を軽くするという細工をすることも考えられる。そうしたことを防ぐためにも、きちんとコンプライアンスをもってやりたいと日慢協では考えている。

　当院では10年以上前から、入院時の状態を動画で残している。１ヵ月ごとに動画を撮って改善状況を見ている。動画は家族に対する説明にも活用できる。家族は３ヵ月前のことは忘れているものなので、「良くなっていないのではないか」と言われたときに、「見てください」と説明するために使っていた。良くなった場合には学会発表でも使えるので動画で残しておくといい。　

　ＦＩＭ利得に話を戻す。短期間でＦＩＭ利得30を得ようとした場合に、どの項目に注力すべきか。排泄行為に関連する項目に注力すべきである。複数項目の点数が得られやすい。

　

　この赤枠で囲んだ所は、ほとんどがトイレ動作である。トイレが自立するようにリハビリをするということは、ＦＩＭ利得をクリアする上で一番の近道ではないかと思っている。

　入院してもリハビリの３時間以外はほとんどベッドで寝ているということでは、十分に回復しない。当院では、「離床コーディネーター」が病棟内を回って、意味なく寝ている人はいないかをチェックしている。私たちは「起こし屋」と呼んでいるが、こういうことも必要だろうと思う。

　リハビリは、「３分の１ルール」を守る。１日24時間のうち８時間はリハビリ、８時間は睡眠、８時間は回診・治療・その他──と考える。８時間のリハビリの内容は、個別リハ４時間、チームリハ（ＰＯＣリハ）２時間、自主リハ２時間。８時間は「リハ漬け」というような入院生活を送っていただかないと、なかなか良くならない。

　重症の人でも、せめてベッド上で座位に近いギャッジアップをすることによって寝たきりを避けることができる。寝たきりよりも、むしろ座りきりのほうがいい。

　寝たきりが多いのが日本の特徴である。１月14日の会見でも述べたが、日本に寝たきりが多いのは、急性期病院の平均在院日数が海外に比べて５～６倍も長いことが影響している。欧米には寝たきりがほとんどいない。寝たきりよりは、座りきりのほうがいいのではないか。座りきりの準備をしてはどうか。座ることによって、心肺機能に負荷がかかり、身体機能の回復が進むだろうと考えている。
　

■ 厚生労働省のメッセージをどうとらえるか

　平成28年度診療報酬改定と、一連の医療改革に込められた厚生労働省のメッセージをわれわれはどう受け取るか。

　今回、まずはっきりしたことは、本当の高度急性期病院はさらに高く評価するということである。難しい手術には非常に高い点数が付いた。ＨＣＵやＩＣＵを持ち、総合入院体制加算１を算定できるような病院は大幅に点数が上がるだろう。

　高度急性期病院として認められるのは、年間の手術件数が5,000件以上の病院であろう。東京で高度急性期病院と認められるのは１万5,900床。都内には1,000床の病院が多いので、手術件数の多い上位15病院までで高度急性期のベッドは埋まってしまう。公表されているＤＰＣ病院のデータを参照すると、16番目の病院は年間の手術件数が8,000件ぐらい。これほどの手術件数をこなしていても高度急性期病院になれない。

　一方、急性期病院の年間手術件数は2,000～3,000件程度を想定している。これら高度急性期と急性期を合わせて「急性期」にするのだろうと思われる。これらの「急性期」から外れた「その他の急性期」と言われる病院は、「地域急性期病院」として、すべて地域包括ケア病院に移行させるつもりなのではないか。

　７対１入院基本料を維持できずに10対１に分割するような病院は「急性期」とは認めないし、決して７対１に復帰させない。こういう厳しい姿勢が見られる。また、急性期病院の中で、ＤＰＣの第Ⅲ期日まで長きにわたり入院させている病院は評価しないこともはっきりしている。

　厚労省は、７対１のみならず10対１や地域包括ケア病棟、療養病床にもＤＰＣのデータ提出を求めている。つまり、病院の診療情報がすべて明らかになるというシステムである。いまさら、ＤＰＣ病院になれたからといって大喜びする時代ではなくなってきた。
　
　リハビリテーションはどうか。今後はさらなる成果主義に移行し、厳しく選別されることは間違いない。回復期のリハビリでは、優れた成果を出すことのできる病院を評価する姿勢を示している。地域包括ケア病棟が地域の医療を守るという方向性も示された。

　慢性期病院については、20対１以上の慢性期治療病棟しか認めないという姿勢もはっきりしてきた。急性期病院から転院してきた患者を適切に治療し、在宅復帰させるような慢性期病院は評価するという姿勢も明らかになった。

　低栄養や嚥下障害、がん患者などの改善に向けて努力している病院を評価する。すなわち、安易にターミナルとして、ろくな治療もしない病院は評価しないということである。きちんと治療して在宅復帰を目指す病院を評価する。

　また、多剤投薬を減らして減薬に努め、残薬の解消を進める。後発医薬品のさらなる使用促進、大手調剤薬局の適正化などを通じて、薬剤費の抑制に今後も切り込むだろう。

　認知症合併患者に対し、適切に治療を行っている病院を評価する。ということは、認知症患者を軽視していないという思想の表れだと考えている。

　在宅医療の促進のために努力している病院を評価する。診療所の往診などをバックで支援する病院を評価する。慢性期リハビリテーションの介護保険への移行を促進することも非常にはっきりしてきた。診療所のかかりつけ医機能も評価する。

　急性期の適正化によって患者を慢性期病院や在宅医療に移行させる。慢性期病院では、こうした患者を引き受けて在宅医療を支援する。このような慢性期病院を評価する。
　
　診療報酬改定や一連の改革で、ベッドが空く病院が出てくる。空床化した病院は、一般病床であれ療養病床であれ、施設や住居に転換してくださいという方向性である。こうした方向性で、平成30年度の同時改定に向かって進む。

　そこで、われわれはこの２年間で、厚労省が示したベクトルに沿って鋭意準備していく。急性期以外の機能を持つ慢性期病院の団体としては、往診をする診療所の先生方をバックでカバーする。バックベッドとしての機能を果たしていく。訪問看護や訪問リハビリ、居宅療養管理指導の薬剤師や栄養士らの派遣などの面で協力しながら、地域医療の中で一体となって地域包括ケアシステムを完成させる。これが、われわれの協会のスタンスである。

　当初は、来年の消費税増税に伴うマイナーチェンジがあると思ったが、現在の状況では、恐らく政府は10％にはしないと思うので、平成30年度の同時改定を目途に、われわれの慢性期医療の機能を真摯に、品質を向上させるためにさらなる努力をする所存であるので、今後ともよろしくお願いい申し上げる。

　続いて、療養病床の在り方の検討について、池端先生からご説明する。療養病床をめぐる問題は、平成30年には恐らく解決するだろう。30年までの話し合いや方向性についてお話しいただく。よろしくお願いいたします。
　

■ 療養病床の在り方等に関する検討について

[池端幸彦副会長]
　療養病床の在り方について、当協会はどのようなスタンスをとるか。先ほどの拡大理事会で侃々諤々の議論をした。大きな流れとして、介護療養型医療施設と25対１の医療療養病床は平成29年度末で廃止されるということが法的に決まっている。

　これに対して、「さらに再延長を求めるべき」という声もないわけではないが、当協会としては、やはりここは襟を正して、慢性期医療は本来どのような機能を担うべきかを考えるべきではないか。我が国の医療を守るために、慢性期医療はどうあるべきかを考え、方向性を出したい。

　そういう観点で議論した結果、当協会としては、なにがなんでも廃止の廃止を求めるのではなく、将来にわたり必要とされている機能を、より効率的な病床運営で残していくというスタンスをとる必要があるとの結論で一致した。今後、いろいろな条件を提案しながら、より良い着地点を探っていきたい。すなわち、経営も成り立つ、地域にも貢献できる方向性を探ろうということで、全会一致で合意した。

　具体的には、厚労省の療養病床の在り方等に関する検討会が今年１月にまとめた「新たな選択肢の整理案」に沿った形で、さらに具体的な検討を進めてまいりたい。ここで示された類型についてはもちろん、まだまだ曖昧な所がある。報酬体系や利用料、法的な問題など、クリアしなければいけない課題が山積している。これらについて、われわれがより転換しやすいような提案なども含めて検討していきたい。国の大きな方向性と違わない形を保ちながらやっていこうということで、これからさらに具体的な検討をしていきたいと思っている。

　療養病床の在り方等に関する検討会で一定の結論が出た内容についても、まだまだ議論が必要であり、社会保障審議会の部会などで今後議論されるものと思われる。また新たな審議会が設置される可能性もあると聞いている。そうした場に向けて、前向きな提案をしていきたいと思っている。今後ともよろしくお願いしたい。
　
[武久会長]
　とにかく、闘いの毎日である。われわれは「慢性期医療ここにあり」ということで、慢性期医療の質を向上させるために邁進してきた。「療養病床なんて、とんでもない病床だ」とか、「慢性期医療なんて要らない」などと言われてきた過去があるが、慢性期医療の存在感を多少は強めることができたのではないかと少し満足している。

　これからが本当の意味での闘いである。平成30年度の同時改定が決戦場、主戦場となる。質の高い慢性期医療を提供して、患者さんをできるだけ早く日常生活に戻すことがわれわれの責務であると思っている。今後とも、皆さんのご支援をどうぞよろしくお願いいたします。ありがとうございました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（取材・執筆＝新井裕充）