日本慢性期医療協会の橋本康子会長は５月18日の記者会見で、「病院給食に栄養はあるか？」と題して見解を述べた。寝たきりにつながる低栄養や体重減少などを防ぐために魅力ある病院食を提供する必要性を強調し、阻害要因となっている食事療養費について「増額が必要」と訴えた。

　会見で、橋本会長はリハビリによって消費されるカロリーが現在の病院食では十分に補われていない現状を説明。自院のデータを紹介しながら、食欲を改善させるための工夫を伝えた。

　その上で、橋本会長は25年前から増額されていない食事療養費に言及。近年の物価高騰などで「病院部門は赤字」とし、「１食当たり218円の低予算では、質の高い食事を提供することは難しい」と伝えた。

　橋本会長は「患者の栄養管理に大きな影響を及ぼしている」と警鐘を鳴らし、「栄養管理は寝たきり防止のための重要な施策。摂食機能を強化するだけでなく、栄養量と食欲の改善のために食事療養費の増額が必要である」と述べた。

　橋本会長の説明は以下のとおり。なお、会見資料は日本慢性期医療協会のホームページをご覧いただきたい。

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リハビリテーション栄養の充実を

[矢野諭副会長]
　令和５年５月の定例記者会見を開催する。まず橋本会長から本日の内容について説明する。

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[橋本康子会長]
　寝たきり防止へ向けた慢性期医療の課題は、担い手の「質」「量」「意識（やる気）」の改善である。

　青字の部分は、これまでの記者会見で見解を示した。今回は「リハビリテーション質の向上」に関わる課題として、赤字部分「リハビリテーション栄養の充実」について述べる。

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　「病院給食に栄養はあるか？　～寝たきり防止への栄養管理～」というテーマで当会の見解を示したい。具体的には、①栄養量の設定、②食欲の増進、③栄養管理実現へ──という内容で整理している。

　①については、現行の「基準栄養量」によって体重減少や低栄養が進行するのではないかという問題意識を示したい。

　②では、「病院の給食はまずい」と言われる要因について説明し、給食部門の赤字によって食事改善が進まないという問題を指摘する。「病院の給食はまずくて当たり前」という認識では、患者さんの状態が改善しにくいと考えている。

　③では、栄養量や食欲増進、摂食機能強化の３点で改善を進めていくべきとの考えを示す。以下、具体的に説明する。

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入院患者の栄養状態について

　急性期治療中に低体重（低栄養）になる。回復期などの慢性期へもその状態で入院し、改善できずに退院している。

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　入院患者の栄養状態が懸念される。治療による体重の減少は避けられないが、治療後の回復期や慢性期でも体重が回復せず、そのまま退院するケースが多い。

　入院患者の栄養状態は、身長と体重から計算されるボディマス指数（ＢＭＩ）を用いて評価される。ＢＭＩは、体重（kg）を身長（m）の２乗で割った数値で、肥満度を示す指標として広く用いられている。ＢＭＩによる評価では、体重が減少しすぎて栄養状態が悪化した場合も確認可能である。

　例えば、体重が65キロで身長が170センチの人が５キロ減量すると、ＢＭＩが20まで下がる。これ以上体重が減ると、患者は痩せすぎて栄養状態が悪いと判断される。病気になる前の60代男性の平均ＢＭＩは24で、これは健康な体重の上限に近い値だ。

　しかし、病気になり急性期の入院治療を受けると、平均５～７キロの体重減少が見られ、ＢＭＩは21.6まで下がる。入院患者がリハビリテーションを始めるとき、体重は平均26.1キロ減少しており、栄養状態は悪化している。

　慢性期の病院やリハビリ病棟では、リハビリとともに栄養補給が行われるべきだが、実際には体重がさらに減少し、ＢＭＩが21.2まで下がることがある。これは低栄養状態を示し、筋肉量も減少することを意味する。

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入院患者の低栄養の進行

　回復期の入院中も体重減少や低栄養状態が進行している。食事量が不足しているのではないか。当院で調べてみた。

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　まずスライドの左側は、回復期リハビリ病棟の入退院時のＢＭＩの変化である。

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　回復期リハビリテーション病棟協会の調査によれば、回復期リハビリテーション入院時のＢＭＩについて、「一般65歳以上」のカテゴリにおいては「普通」が64.3％と最も多く、「やせ」は１割以下にとどまっている。

　ただし、「やせ」というのは、単にスリムであるとか、スラリとした体型であるという意味ではない。これは栄養状態に基づく判断で、目に見えて体重が落ちていると評価される方々を指す。

　急性期病院でＢＭＩが18.5以下にまで下がり、低栄養状態になっている人々が23％存在する。その患者が回復期リハビリ病棟でリハビリに励み、退院する時点で「やせ」になっている。すなわち、低栄養状態の人々が増えている。2023年２月の報告書であり、最近の状況を反映している。

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　次にスライドの右側に示すのは、私たち千里リハビリテーション病院の調査結果である。この調査は少々古いもので、2015年のデータである。私たちは自院の現状を知るためにこの調査を実施した。

　このグラフの中央にある「０」という値は、体重が変わらなかった、すなわち「増減なし」を示す。グラフ緑色の部分が上に伸びている場合、それは体重が増えたことを示し、入院時に比べて退院時に４キロや10キロ体重が増えたことを示す。

　一方で、下向きの棒グラフは体重減少を示す。２キロや４キロの減少が見られ、最も体重が減ったケースでは10キロ、12キロといった減少が見られる。

　これらのデータを見ると、全体の６割から７割の患者が入院時に比べて退院時のほうが体重が減っていることがわかる。つまり、回復期リハビリ病棟において体重減少が見られる。

　食事の摂取状況について調べてみた結果、73％の患者が出された食事を100％摂取している。しかし、食事を摂っているにもかかわらず体重が減っているということは、食事量が不足しているということを示唆している。それはまるでダイエットをしているような状態で、おそらく患者はお腹が空いているだろう。体重が大幅に減少してしまっている。

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体重減少（低栄養）要因

　体重減少の一因は、一般的にはカロリー不足から生じると考えられる。そのカロリー不足には、基本的な理由が存在する。それは、基準栄養食の不足と、高齢化による摂取量自体の不足である。

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　体重減少はカロリー不足に直結する。消費カロリーが一定で摂取カロリーが低い場合、体重が減少するのは自然である。

　では、このカロリー不足の原因は何かと考えてみると、食事を摂る能力（摂食機能）があったとしても、以下の２つの要素が関わっている可能性がある。

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　１つ目は、提供される食事の基準栄養量が不足していることだ。つまり、病院が十分な量を提供していないため、患者はいわば飢餓状態に陥っているのではないか。

　２つ目は、基準栄養量の食事が提供されていても、患者が全量を食べられていないことだ。高齢であったり、体調が悪かったりすると、必要な全量を食べきることが難しくなる。

　以上の２つの要素が、体重減少の主要な要因として考えられる。

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必要な栄養量

　病院基準食は、入院患者の年齢構成を加味した「食事摂取基準」を踏まえて提供されるが、リハビリや体重増に必要な栄養量を満たしていない場合がある。

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　まず、必要な栄養量と病院で必要とされる栄養量はどのように計算されるか。病院基準食の設定を見てみる。

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　推定エネルギー必要量とは、１日に何 kcalが必要かという基準である。男性・女性の区別に加えて、「身体活動レベル」によるカテゴリー分けがあり、それはⅠ・Ⅱ・Ⅲに分けられている。

　この身体活動レベルⅠというカテゴリーは、自宅に滞在し、ほとんど外出しない者に相当する。

　Ⅱは自立はしている。しかし、あまり外に出ることはない者を指す。積極的な運動をしているとは言えない。一方、Ⅲに分類される者は、運動を行っていると言えるだろう。

　75歳以上の入院患者には女性が多い。この場合、必要とされるカロリーは大体1,400 kcalから1,650 kcalである。そのため、高齢女性の多い病院では、1,500から1,600 kcalの範囲で病院基準食のカロリー設定がなされている。

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　回復に必要な栄養量（cal）について説明する。棒グラフの水色部分に「1,500」と表示されている。これが病院基準食のエネルギー量である。

　つまり、１日に1,500 kcalのエネルギーを摂取すればいい。だが、これだけでは体重が減少する傾向にある。回復期リハビリ病棟では毎日２時間から３時間を費やしてリハビリが行われる。

　では、リハビリにどれぐらいのエネルギーが必要か。計算してみると、「３メッツ」という数値が出る。これは事務仕事で消費するようなエネルギーではなく、屋外で活動的な重労働をするような場合のエネルギー消費量に相当する。

　３メッツのエネルギーを消費するためには、378 kcalを確保する必要がある。すなわち、１日に２～３時間のリハビリを行うために、378 kcalが必要となる。若者であろうと、80歳、90歳であろうと、必要なカロリー量は同じである。

　そして、病院の基準食エネルギーと、このリハビリを行うための消費エネルギーを合算すると、1,878 kcalが必要となる。

　また、急性期で体重が減少している患者さんで、特に10キロぐらい体重が減っている場合には、少なくとも５キロほど体重を戻してあげることが望ましい。そのためには、体重増加を促すためのエネルギーとして、１日に233 kcalがさらに必要となる。

　これらを全て合計すると、必要なエネルギーは2,000 kcalとなる。リハビリを行いながら体重を増加させ、筋肉を付けて、ＡＤＬを上げるためには、2,000 kcalのエネルギーが必要である。

　ＮＳＴも介入して、リハビリ栄養を十分に意識している先生方は10年以上も前から「リハビリを行うためには高齢者でも2,000 kcal程度が必要」と指摘している。

　しかし、「80歳、90歳で小柄な高齢者がそんなに多く食べられないでしょう」という考えもある。その結果、患者はどんどん痩せてしまう。そこは見直さなければいけない。リハビリや体重増に必要なエネルギーを確保できているだろうか。

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基準栄養量改善の効果

　栄養量の改善前後における体重の変動について、当院で2015年から2016年にかけて取得したデータを示す。基準栄養量を適切に改善することで、体重の減少が抑制可能であることが分かる。

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　このグラフは左右とも当院のデータである。2015年、基準栄養量を1,500 kcalとして提供していた時期と一致する。

　その際、体重が増えた患者はわずかで、全体の３～４割ほどであった。一方で、残りの６～７割の患者は体重が減少してしまった。これらの患者は既に急性期で体重が減っていたにもかかわらず、さらに体重が減少してしまった。

　私たちはこの原因を探るため、ＮＳＴも交えて栄養量の適正化を検討した。その結果、１日あたり1,800 kcalぐらいを提供すべきであるとの結論に至った。これは体重維持に必要な量であり、さらには少しだけ体重を増やすためにも必要な量である。

　また、個々の患者がどれぐらいのカロリーを必要とするかについても細かく計算した。その結果、体重が２～４キロ増えた患者の割合が６割ほどに上昇し、逆に体重が減った患者の割合が減少した。

　しかし現在のところ、体重を維持するにとどまっている。当院では2,000 kcalを目指しているが、少なくとも1,900 kcalは提供することを心掛けている。毎日200 kcalずつ増やすことで、体重は徐々に増え、筋肉も増えると考えられる。

　一方で、リハビリを毎日行う場合には、これではカロリーが不足するという課題が存在する。そのため、必要な1,800 kcalを提供することを考えた。しかし、一部の高齢患者から「こんなに多く食べられない」という声が上がった。では、適切な栄養量を確保するためにどうしたらいいか。さまざまな工夫が求められる。

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必要量を満たす施策

　全量の摂取が困難な患者に対しては、１品あたりの栄養量を増やす。また、食事回数を増加させる。

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　例えば１日の食事回数を３回から４回、５回に増やす。昼食から夕食までの間にカロリーの高い食品を摂取する。

　また、胃瘻を造設して栄養補給を行い、適切な栄養が摂取できるようになった段階でそれを抜去するという方法もある。これらは患者の栄養状態を改善するためのさまざまな工夫である。

　食事の１品あたりのカロリーを増やすという手法は、病院でも容易に実施できるだろう。

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　食事の工夫は欠かせない。食材の選択や調理法の改善が望まれる。病院食は多くの場合、ダイエット食と同等の栄養成分になっている。

　入院が肥満の解消につながり、20キロ以上の体重減少を経験した患者もいる。病院食しか摂取しなかった結果、体重が減少した例である。病院食だけなら必ず痩せる。

　病院では食材を選んでいる。食材の選択によりカロリーが大きく変わる。例えば、味噌汁の具を豆腐から油揚げに変えるだけでカロリーは約６倍に増加する。トーストをクロワッサンに変えると、カロリーは1.5倍になる。

　唐揚げやアジフライのような揚げ物は病院食として不適当とする意見があるかもしれない。しかし、これらの食材の調理方法をどうするかが患者の栄養摂取において重要である。

　私は、ダイエット食を提供する必要は全くないと考えている。油物でも全く問題はなく、それによって摂取カロリーが1.5倍や２倍になることもある。こうした工夫により、患者には適切な食事を摂取して体重を維持してもらう、あるいは筋肉を増やして体重を増加してもらう必要がある。

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食欲の増進

　摂食機能が向上しても、食事自体が魅力的でなければ摂取量は減少する。食欲を刺激する工夫が求められている。

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　食事が美味しくなければ、たとえ量が多くて揚げ物が付いていても、その見た目や味の不満足さにより食欲は低下する。

　私たちの病院や他にも努力している病院でよく耳にする声がある。それは、一生懸命に赤字を覚悟で美味しい食事を提供しようとしているが、患者の食欲がないのは病気のせいではなく、食事が美味しくないからだという。

　美味しくない食事は食欲を奪い、それによって摂取量が減少し、結果的に低栄養に陥り、寝たきりの状態になる。病院は治療を提供する場所であるから、この状況は受け入れられない。施設であろうとも同様だ。

　その原因は何か。提供されるメニューの栄養価が低いことが挙げられる。また、食事の提供が「サイクルメニュー」と呼ばれる形式であることも理由である。短期間で同じメニューが提供されるため、「またこれか？」と感じることがある。１週間もすれば、いつも同じものばかり食べているように感じる。

　その他の要因として、品数が少ないこと、食材費が安いことも挙げられる。安価な食材はその質が低く、鮮度も期待できない。食事が熱々なら何でも美味しく感じるが、冷めてしまうとその美味しさも失われる。食器の問題も含まれる。

　このような状況を改善するために、食事に揚げ物を加える、油を加える、タルタルソースを使用するような工夫、メニューの種類を増やす、食材の質を上げるなどの試みが必要となるが、現状ではなかなか難しい状況である。なぜだろうか。

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給食費用（食事療養費）を改善すべき

　2017年の調査時点で、給食部門は既に赤字であった。近年、人件費の増加や物価高騰により、栄養部門の改善は限界に達している。

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　厚生労働省が出した「平成29年度 入院時食事療養の収支等に関する実態調査」によると、給食部門の収入は１日１人あたり1,769円である一方、支出は2,086円が必要であり、その時点で１日１人あたり300円の赤字となっている。

　現在、電気料やガス代は上昇傾向にあり、食材費も価格上昇が続いている。卵の価格は特に上昇が著しく、人件費も増加している。結果として赤字幅がますます拡大し、その影響は食材の仕入れに表れている。安価な食材の購入を余儀なくされているのである。

　平成29年の時点で、１食当たりの食材費は218円だった。この金額は、朝食だけなら許容範囲かもしれないが、昼食や夕食に対しては著しく低すぎる。１食当たり218円の低予算では、質の高い食事を提供することがいかに難しいかが分かる。

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給食費用の推移

　現在の食事療養費（640円/食）は、過去25年間で変化していない。1998年には１日1,920円とされており、これを３つの食事（朝・昼・晩）に分けると１食あたり640円となる。1998年から現在まで食事療養費は１円も増えていない。

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　一方で、患者が自己負担として支払う金額は診療報酬ごとに100円ほど増え続けている。現在、１食当たりの自己負担は460円となっている。1994年は１日600円、つまり１食200円であったので、現在は食事に関する自己負担が200円から460円へと倍以上に増加している。

　しかし、それとは対照的に食事療養費として病院が受け取る金額は25年間、一切変わっていない。すなわち、病院が受け取る金額は25年間で一銭も増えていない状況である。

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栄養管理の実現に向けて

　栄養管理は、寝たきり防止のための重要な施策である。摂食機能を強化するだけでなく、栄養量と食欲の改善のために、食事療養費の増額が必要である。

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　寝たきりになることを避けるためには、適切な栄養摂取が不可欠である。脱水状態を避けなければならない。高齢者が栄養失調の状態で元気であることは考えにくい。

　そのため、栄養と水分の摂取は必須であり、これが不足していると適切な運動もできない。食事は健康維持の根本であり、その改善に向けた取り組みが求められる。

　回復のための栄養管理としては、必要なエネルギーと栄養を十分に提供することが必要である。リハビリによる運動量と、体重減少による栄養需要を満たす必要がある。さらに、摂食機能の強化も重要な要素である。

　摂食能力は近年、診療報酬や介護報酬で摂食機能の訓練に関する加算などを通じて、一定の配慮がなされている。しかし、食事療養費については改善されていない。食欲を増進するためには、美味しくて見た目も魅力的な食事の提供が求められる。必ずしも豪華なものではなく、美味しいお味噌汁や焼き魚、煮物といったシンプルな食事でも十分である。

　しかし、食事を改善するための原資が不足している。味気ない冷凍野菜などの提供は食事への意欲を低下させ、寝たきりにつながる。私たちは、食事療養費の増額により食事の改善を実現したいと考えている。栄養管理の実現に向けて、食事療養費の増額をお願いしたい。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（取材・執筆＝新井裕充）　

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