日本慢性期医療協会は７月21日、新体制になって最初の定例記者会見を開いた。橋本康子会長が「なぜ総合診療医が必要なのか？」というテーマで見解を述べた後、新役員らが今後の抱負を語った。

　橋本会長は、寝たきり状態の患者を減らすためにも総合診療医の養成が必要であるとし、キャリアの転換期を迎える医師らを対象にした講座をさらに充実させる意向を示した。

　池端幸彦副会長は、会見の前に開いた新体制初の理事会を振り返り、「とても活発な議論になった。武久先生の遺産をしっかりと受け継ぎながら、橋本新会長のもとで日本慢性期医療協会はまた大きく羽ばたけると感じた」と語った。
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　この日の会見の模様は以下のとおり。なお、会見資料は日本慢性期医療協会のホームページをご覧いただきたい。
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新会長のご紹介

[池端副会長]
　ただいまから日本慢性期医療協会の定例記者会見を始めたい。私は、引き続き当協会の副会長を拝命した池端である。本日の司会進行をさせていただく。

　ご案内のとおり、本日は橋本新会長の初めての記者会見である。まず橋本会長から自己紹介も兼ねてごあいさつを申し上げた後、本日の記者会見の内容をプレゼンさせていただく。では橋本会長、よろしくお願いしたい。

[橋本会長]
　日本慢性期医療協会の第５代会長を拝命した。まず私について、お話しさせていただく。私は香川県の橋本病院を運営している。父の病院を受け継ぎ、２代目である。156床の病院で、最初は一般病棟で開設し、現在は認知症の専門病棟と回復期リハビリテーション病棟のほか、訪問診療などの地域医療に取り組んでいる。
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　また、2007年から大阪の千里リハビリテーション病院も運営している。172床のリハビリ専門病院である。2020年から千里リハビリテーションクリニック東京という訪問リハビリ専門のクリニックも東京で運営している。そのほか、香川県と愛媛県に特別養護老人ホームを持っている。

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新執行体制について

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　新執行体制をご紹介する。前会長の武久洋三先生が名誉会長にご就任され、私がその後を継いで会長をさせていただく。

　副会長には、池端幸彦先生、安藤高夫先生、矢野諭先生を引き続き指名し、新たに井川誠一郎先生を指名した。事務局長は富家隆樹先生が務める。こういう新体制の執行メンバーで進めていく。

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総合診療医とは

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　本日の内容は、総合診療医について。なぜ総合診療医が必要なのか。高齢患者の特徴は「多病」である。病気をたくさん抱えている。骨折した患者さんの場合、整形外科的なところだけではなく他のところも一緒に診ることができる医師が必要であるが、現状は不十分である。そのために、急性期医療と慢性期医療のシームレス化ができていない。

　では、どうしたらいいか。１つの方策として、総合診療医の育成が挙げられる。新人医師とキャリア医師に分けて考える。本日は、このような内容を述べたい。
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　まず総合診療医について。高齢化の進む日本では、あらゆるステージで総合診療医が求められる。総合診療医には、継続医療を全人的に提供することが求められる。総合診療専門医には、他の領域別専門医や他の職種と連携して、多様な医療サービスを包括的かつ柔軟に提供することが期待される。
　
　スライドに赤字で示したように、幅広い領域の疾病と障害などを診ること、継続医療を全人的に提供ができるということ。加えて、他の領域別専門医や他の職種と連携すること。臓器別専門医と連携することが総合診療専門医に期待されている。

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幅広い領域の疾病と障害

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　円グラフの右側、赤い部分をご覧いただきたい。75歳以上の約８割が２疾患以上、約６割が３疾患以上の慢性疾患を併存している。すなわち、主病以外の疾患も診ることができない医師には診療が難しいことがわかる。

　高齢患者の特徴は「多病」である。たくさんの病気を持っている。複数の慢性疾患を抱えている。入院の原因疾患となる主病以外の治療も必要となる。

　頻度の最も高い３疾患の組み合わせは、男性では、高血圧・潰瘍性疾患・虚血性心疾患（12.4％）、次いで高血圧・脂質異常症・潰瘍性疾患（11.0％）。

　女性では、高血圧症・脂質異常症・潰瘍性疾患（12.8％）、次いで高血圧・潰瘍性疾患・脊椎/関節疾患（11.2％)である。

　高齢患者には幅広い領域の疾病と障害があること。これが総合診療医が必要である理由の１つ目である。
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継続医療の全人的提供

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　もう１つの理由として、継続医療の全人的提供である。全人的医療の提供には、医療と介護のシームレス化、つなぎ目がないことが欠かせない。しかし、医療の中でも急性期と慢性期との間にシームが存在している。
　
　１人の患者さんは急性期でも慢性期でも同じ人で、その患者さんはずっと生活が続いていくが、医師やスタッフはブツブツと途切れてしまう。場所が変わるのは仕方がないし、みてくれるスタッフが違うのも仕方がないが、それを補うシームレス化がとても大事である。
　
　医療と介護のシームレス化はもちろんだが、特に急性期と慢性期のシームレス化が重要である。赤い点線の丸の所、急性期から慢性期、そして慢性期から介護に移る部分のつなぎ目である。
　
　急性期で手術したり、がんの治療をしたり、救急の治療をしたりして、その後、リハビリや慢性疾患の治療をする。それから、自宅に帰る。このつなぎ目の部分がうまくいっていないのではないか。

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急性期と慢性期のシームレス化

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　急性期治療後、速やかに回復期リハビリなどの慢性期医療につなげば患者の機能低下は防止できるはずだが、現実には医療間にもつなぎ目が存在している。

　この図は、リハビリの理想的な連携モデルである。脳卒中で急性期病院に救急車で運ばれる。診断を受けて治療するが、その後、身体機能が急激に落ちる。麻痺があるかもしれない。食事ができなくなったり、歩けなくなったりする場合もある。
　
　しかし、回復期のリハビリを提供することなどで身体機能が上がり、もとの状態に近いところまで戻して自宅に帰っていただく。これが理想だが、実際にはこのようになっていない。慢性期医療は身体機能の改善などを受け持つが、転院時の状態により改善への道が分かれてしまう。
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　身体機能が一定程度のところで保たれればリハビリを頑張って何とか改善できるが、ずっと下まで落ちてしまい、寝たきりになってしまうと、改善は困難である。
　
　なぜ、このように道が分かれてしまうのか。どうすればいいか。治療しながら早期のリハビリを指示する医師が急性期病院に少ないことも原因ではないか。

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身体機能低下の例

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　これは見慣れない写真だと思う。手が曲がってしまっている。指の関節が伸びない。バレリーナみたいな足。屈曲しない。
　
　屈曲しないので、立つ練習をしているのに、かかとが下につかない。何カ月もかけて、かかとを下につけるような練習をする。体重をかけながら何カ月もかかる。それで改善する人もいるが、外科的な処置が必要な場合もある。
　
　絶対安静や身体拘束などで、主病に関係なく身体機能が低下する。筋萎縮や関節拘縮により廃用が発生する。こういう状態になるまで１年ぐらいかかると思うかもしれないが、この患者さんは主病の発症後、３カ月目に当院に来た。
　
　なぜ、短期間でこんな状態になったのか。筋の萎縮などは週単位で悪化するからだ。１カ月後には筋力が50％も低下する。寝かせきりにしてしまって、きちんと動かしていないとこうなる。何も悪いことはしていない。ただ寝かせているだけ。そうすると、非常に早いスピードでこうなってしまう。
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栄養状態低下の例

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　次の写真もすごく衝撃的だが、急性期病院から転院してきた当院の入院患者である。身長157センチで60歳の女性。軽い脳梗塞だったが、それほど重い脳卒中の麻痺ではなかった。
　
　体重はもともと40キロ前後だったが、当院に来た時には22キロしかなかった。筋力がなくなっている。脳卒中で動けないのではなく、栄養失調の廃用で動けない。
　
　なぜこうなったのか。急性期病院でなかなか食べられず、点滴だけをしていた。誤嚥するかもしれないからだろう。食べずに点滴だけして、２カ月以内に転院してきた。２カ月の間に15～16キロも体重が落ちた。
　
　中心静脈栄養や胃瘻などを考えなかったのか。急性期病院の医師は、そのうち食べられるようになるだろうと思っていたらしい。当院ではリハビリどころではないので、まずは２カ月半ぐらいかけて徐々に体重を増やしていって、そして何とかリハビリができるような状態になった。リハビリができるようなになるまで２カ月半かかる。とても大変だ。
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入院時の状態による改善傾向

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　数字で表すと、このようになる。要介護度５やＦＩＭ13点など、最も重介助で入院してきた患者は改善困難ケースとなりやすい。機能が落ち切る前に慢性期に転院してほしい。
　
　要介護度５はほとんど寝たきり状態であり、そうなるとリハビリをしても改善しない。ただ、同じ寝たきりでも要介護度４では、退院前のリハビリで１や２まで改善する。
　
　同じ寝たきりでも４と５の間にはすごく深い何かがある。要介護度４までに、なんとかとどめてくれれば、退院時には歩けるようになって食事もできるが、５では難しい。
　
　スライド右側は、ＦＩＭによる改善傾向。ＦＩＭは日常生活自立度の評価方法である。
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　左上が重度で13点。これはもう寝たきりの状態である。30点あたりになると座れる。50点あたりは立てるかどうか。
　
　入院時に13点だった人は約３割が退院時も寝たきりで、リハビリをしても良くならない。寝たきりのままである。13点の３分の１は寝たきりのまま退院する。
　
　30点の座れるぐらいの人であれば、39％が自立で退院できる。歩けるし、食事もできる。30点ぐらいの状態で当院に来てくれると、リハビリをして自立になる。元気に普通の生活ができる。
　
　50点台だと立つことができるが、歩けない状態。つかまり立ちできるぐらいの人だが、リハビリで９割が自立になる。リハビリの力はとても大きい。だから、機能が落ち切る前に慢性期に移してほしい。
　
　寝たきりは疾患ではない。状態である。病気ではない。脳梗塞だから寝たきりになるというものではない。寝たきりは病院でつくられている。これをなくせば良くなっていく。

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患者と医師の関わり方

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　では、どういう診療が関係するか。主病治療とそれ以外の全身的な治療ケアなど、医師の関わり方により患者の状態は変わってくる。急性期治療と同時に、それ以外の疾病、状態への対応を総合診療医が担うべきである。
　
　慢性疾患の治療やフォロー、栄養管理、脱水を防ぐこと、筋の萎縮や拘縮が起きないようにすること。こういうことに知識を出すのは医師である。総合診療医が急性期病院にいれば、先ほどのような状態を減らすことができる。
　
　私たち慢性期の医師は、まず総合診療医的な関わり方をしている。１つだけの病気を診ているわけではなく、整形外科の先生でも糖尿病や呼吸疾患を診る。脳外科の先生でも、尿路感染症や肺炎なども診る。栄養管理もして、脱水にならないようにも注意している。廃用にならないように筋の萎縮や拘縮を防ぐ努力を日々やっている。
　
　また、発作が起こったり何か特別な病気になったり、がんが見つかったようなときは臓器別専門医の先生に相談して、治療していただく。慢性期の医師はこういう関わり方をしている。
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　急性期病院にもっと総合診療医がいれば、慢性期病院への転院が早まり、患者さんの回復を促進できる。その結果、急性期も慢性期の入院期間も短縮されるのではないか。

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総合診療医の育成（新人医師）

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　では、そのような総合診療医をどのように育成するか。私たちは新人医師とキャリア医師に分けて考えている。まず新人医師について。

　現在、新人医師の臨床研修制度では、２年間の前期研修の後、後期研修に入る。脳外科や小児科、産婦人科など臓器別専門医を目指す。これもすごく大事。日本に専門医がいなくなったら医療のレベルが下がってしまう。
　
　しかし、先ほど説明したような問題があるので、前期研修と後期研修の間に「総合診療機能研修」を入れてはどうか（改正案①）、または臓器別専門医の研修をしながら総合診療医の研修も受けてはどうか（改正案②）というのが私たちの提案である。

　新人医師になぜ総合診療が必要なのかと思うかもしれない。例えば、新人医師は医師免許を取得したら当直や外来のアルバイトに行くが、病気を見逃してしまうことがある。
　
　これは実際にあった話だが、「お腹が痛い」と言って救急で来た患者を若い新人医師が診て、痛み止めの薬を処方して「ちょっと様子を見てください」と言って帰そうとした。患者さんは「こんなに痛いのに様子を見るなんて」と納得せず、「別の先生に診てほしい」と言う。そこで、上の先生が出てきて診察したら急性虫垂炎だった。放っておいたら腹膜炎を起こす。見逃しである。
　
　これも実際にあった話だが、日曜日に当直の若い先生が診察していた。40代ぐらいの患者さんが来院して、「しばらく前から微熱が続いて咳がずっと出る」と言ったら、その若い先生は「風邪か、ちょっとした肺炎かな」ということで、抗生剤を出した。
　
　しかし、１週間ぐらい抗生剤を飲んでいても良くならない。再び来院したので、何か変だと思って調べてみると結核菌が出ていた。若い先生なので結核という病気が浮かばなかったのかもしれないが、鑑別診断では基本的な大事なところを排除しなければいけない。結核を放置したら感染してしまう。
　
　このようなケースばかりではないが、新人医師にも総合診療医のトレーニングが必要だと思う。

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総合診療医の育成（キャリア医師）

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　キャリア医師とは、専門医修了後や開業、後継など、キャリアの転換期を迎える医師である。臨床研修が終わって40歳、50歳になって専門医として活動している医師がいる。例えば、外科医として大学病院や市中病院などで活躍されてきたが、いつまでも第一線での外科医ができるわけではない。
　
　キャリアの転換期を迎える医師に、私たち日本慢性期医療協会はリトレーニングの場を提供している。現在、総合診療医認定講座では６日間の講義と症例検討をしている。
　
　今後は、この講座をブラッシュアップし、充実させたいと考えている。総合診療医の実習を受け入れる病院の整備とプログラム作成を予定している。これにより、総合診療医として新たなキャリアを進めてもらう。高齢者医療のスキルを習得して、かかりつけ医機能を獲得していただきたい。

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総合診療医をすべての現場に

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　私たちは、急性期をはじめとするあらゆる医療に日慢協の総合診療医ノウハウを提供し、医療の質を向上させる。同時に医療費・介護費の削減につなげたいと考えている。
　
　入院患者の７割以上が高齢者である現状は致し方ない。私が30歳ぐらいの頃、大学病院に高齢患者はほとんどいなかった。この30年間で、ものすごい様変わりである。現在の大学病院には75歳以上の高齢患者がたくさんいる。
　
　こうした変化を踏まえ、医師の養成も変わらなければいけない。その時代において必要なスキルを身につけなければいけない。総合診療医をすべての現場に入れて、医療の質を向上させたいと思う。その結果、医療費や介護費の削減にもつながる。
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　私たち日本慢性期医療協会は、「良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない」ということを今後も提言していきたい。

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新執行部の紹介

[池端副会長]
　私の大きな仕事は中医協での役割だと思っている。次の同時改定に向けて、日本病院団体協議会から推薦された立場なので病院全体を考えながら、かつ当会副会長の立場から慢性期医療も意識しながら議論に参加したい。橋本会長の思いを具現化するために頑張っていきたい。

[安藤高夫副会長]
　私の青春は慢性期医療から始まったと思っている。橋本会長は現場感覚で患者さんのために自分の信念を貫いておられる。その姿勢は本当に素晴らしい。橋本会長をしっかりお支えして、日本の慢性期医療、介護を良くしていきたい。

[矢野諭副会長]
　日慢協では総合診療医認定講座と看護師特定行為研修を担当している。看護師特定行為研修は、総合診療医の講座と車の両輪のように動いている。慢性期医療の現場で働く看護師は総合診療医と同じ視点で取り組む必要がある。この２つを協会の大きな研修の目玉として推進していくのが私の重要な役割だと思う。

　また、他にも診療機能評価基準委員会の委員長を務めている。質の向上のために何をするか。診療の質の指標、クオリティ・インディケーターをどのように使っていくか。慢性期医療でどのようにチーム医療を形成していくか。新体制で協力して橋本会長をサポートできるように全力を尽くしたい。

[井川誠一郎副会長]
　橋本先生が会長に就任されるにあたり、協会内で異論は全く出なかった。ジェンダーギャップ指数が下位に低迷する日本において、これはすごいことだ。実力をしっかり認められた上で会長になられた。

私は16年前、急性期病院の心臓血管外科医から慢性期医療に移ってきた。キャリア医師のリトレーニングの場というのは非常に重要だと私自身が痛感している。現在、中医協の「入院・外来医療等の調査・評価分科会」の委員も務めている。慢性期医療について公的な場で発信できる立場でもあるので、慢性期医療がさらに発展するために、お役に立ちたいと思っている。

[富家隆樹事務局長]
　今期より事務局長を拝命した。日本慢性期医療協会の会員施設の質の向上、研修の充実のために取り組んでいきたい。橋本会長のもと、会員の拡大を進め、より大きな、より良い日本慢性期医療協会の会づくりに努めていきたい。

[池端副会長]
　本日、新体制で初の理事会を開いた。とても活発な議論になった。武久先生の遺産をしっかりと継ぎながら、橋本新会長のもとで日本慢性期医療協会はまた大きく羽ばたけると感じた。

[橋本会長]
　武久先生が成し遂げたかったことはまだまだたくさんあったと思う。武久先生のお考えを踏襲しながら、私の考えも入れて進めていきたい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（取材・執筆＝新井裕充）　

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