■ 小児医療について
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　小児の急性期医療体制について、７ページに小児医療の体制が示されている。まさに、この体制をしっかりと各地域で組むことが非常に重要だと思う。二次対応の小児地域医療センターも含め、しっかりした体制を評価することは非常に重要である。　
　一方、各地域では、例えば「♯8000事業」をはじめ、小児に限らず輪番制の急患センター等々、地域のかかりつけの先生方が輪番で対応している。そういう初期の小児救急等もしっかり対応できれば、二次以降の負担が大きく軽減される実例もある。
　そのため、二次のセンター等をしっかり評価するとともに、初期救急等との連携をさらに密にできるような体制の構築も十分に評価していただきたい。
　医療的ケア児の支援については、これまでの中医協の議論をはじめ、さまざまなところで示されている。調剤、在宅なども含めて、総合的に手厚くする方向性が見て取れる。
　そこで提案だが、できればどこかの機会で、小児、在宅、医療的ケア児、慢性特定疾病児など、医療的ケア児を中心にした総合的な関わりや評価が一目で見えるような全体像を示してはどうか。ポンチ絵みたいなもので結構なので、そういう図があると、在宅にいる医療的ケア児のお母様方にも安心の材料になるのではないか。
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■ 周産期医療について
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　ハイリスク分娩管理について質問したい。今回のコロナ禍で、各地域で少し問題になったコロナ感染の分娩に対しては、このハイリスク分娩管理等の中に入るのか、あるいはまた別立てで評価するかたちなのか、もし現時点でのお考えあったら、お聞かせいただきたい。
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【厚労省保険局医療課・井内努課長】
　令和３年８月27日に明確化しており、新型コロナウイルスに感染した妊産婦は重症化リスクが高いため算定できることになっている。ハイリスク管理加算の算定等については、事務局のほうで、どういった集計ができるかを検討したい。
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■ 精神科救急について
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　身体合併を持った精神科の患者への対応は地域によって厚い所、手薄な所がある。地域の実情も鑑みて評価できる体制をきめ細かく進めていただきたい。
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■ 療養病棟入院基本料について
　そもそも、今回、経過措置で問題になっているリハビリテーションとは何か。医療区分１～３の中で、「リハビリテーションが必要な疾患が発症してから30日以内」が医療区分２になっている。
　そのため、例えば肺炎等で廃用症候群を起こしても、発症から１カ月以上が経過してしまうと、医療区分２には該当しない。
　そこで、資料20ページ（入院料毎の主傷病名）をご覧いただきたい。経過措置の病棟では「廃用症候群」が最も多い。こうした廃用症候群を中心にした患者さんにリハビリを提供して地域に返さなければいけない。しかし、発症から１カ月以上経っていれば、こうした患者さんは医療区分１になってしまう。
　では、こうした患者さんを、例えば療養病棟１で受け入れられるかと言えば、それは非常に難しい。基準上は医療区分２・３の割合が「８割以上」であるが、実際には９割以上であるのが現状。医療区分１の患者さんを受け入れることは不可能な状況になっている。
　しかし、在宅にお返しするために、リハビリが必要な患者さんが一定程度いる。これは皆様にご理解いただけるのではないかと思う。
　確かに、経過措置の病棟は医療区分が低くて平均在院日数も短い。そして、リハビリが非常に多い。そのため、「本来の療養病床の在り方からいかがなものか」というデータになっている。
　しかし、30ページのデータ（医療区分の推移）を見ていただきたい。令和２年８月１日時点で医療区分１であった患者が３カ月後にどうなったか。経過措置の病棟では、「退棟」が72.2％である。医療区分１であった患者さんの７割が退棟している。アウトカムを出している。リハビリをしっかり提供して、しかも平均在院日数は比較的短く退棟している。一定の機能を担っているという見方もできるのではないか。
　この経過措置の機能がなくなったとき、その方々はどこへ行くのか。回復期リハビリ病棟や地域包括ケア病棟に移った場合には、逆に入院基本料は上がってしまう。
　療養病棟でも、しっかりとリハビリをして在宅にお返しできるのに、別の病棟に行かなければいけない。しかも、入院基本料が高い。こうした問題も含めて、経過措置の病棟については慎重に見ていかなければいけない。
　そこで、１つ提案したい。療養病棟でもリハビリは重要であるが、先ほど述べたように、１カ月以上経ってしまったら、その療養病棟に入れない。そのため、せめて入棟時から１カ月くらいはリハビリで医療区分が取れるような、そういう医療区分の立て付けができないか。これを１つ提案したい。
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■ 嚥下リハや嚥下機能評価の推進について
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　中心静脈栄養の１項目で医療区分３に該当している患者が多いという。しかし、43ページを見ていただきたい。中心静脈栄養を実施している患者の割合は平成30年10月で10.27％、令和２年10月は10.25％。いずれも１割程度である。
　一方、中心静脈栄養を実施している患者のうち、嚥下リハビリを入院中に実施された患者は療養１が13.7％、療養２が10.9％。
　今回、嚥下機能評価や嚥下リハビリ有無別で、中心静脈栄養の抜去の見通しに関するデータが示されている。しかし、中心静脈栄養患者が約10％、このうち嚥下リハの実施も約10％。10％の10％であるから、約１％の患者である。その１％の患者において、少し差があるというデータづくりになっている。
　もちろん、嚥下リハや嚥下機能評価を進めることはやぶさかでないし、ぜひやれる方向で現場としても取り組んでいくべきとは思っているが、嚥下リハや嚥下機能評価などで本当にアウトカムが出るかと言えば、実はなかなか難しいところもある。
　資料57ページでは、「嚥下機能評価ありの方がなしに比較して抜去予定のある患者の割合が高かった」としているが、「評価あり」は８％、「評価なし」は３％と、５％の差である。
　実は、現状で嚥下リハをやっている所は「抜けそうだ。なんとか食べられそうだ」という患者さんに評価をして、そして抜いていることが多い。やっていない所は、「たぶん難しいだろう」という患者さんなので、やっていない可能性がある。嚥下リハをやれば全て抜けるかと言えば、必ずしもそうではない。
　多くは、いわゆる「持ち込みの中心静脈栄養」で、すでに急性期病院等でしっかり評価をして、経口摂取が難しいことが分かった上で、しかも、何らかの理由で経管栄養も難しいということで、中心静脈栄養を入れて療養病棟に移ってきた患者さんも多いのではないか。嚥下リハをやれば全て抜けるわけではないことも、ご理解いただきたい。　
　ただし、療養病棟で嚥下リハ、あるいは脳血管障害としてのリハ、評価など抱き合わせでやってほしいということに対しては、しっかりこちらも受け止めていきたいと思っている。
　そこで提案だが、嚥下リハなどで中心静脈栄養を抜けたことに対して、一定のインセンティブも含めて、医療区分を１カ月ぐらいそのまま見ていただくなど、そういう方法はとれないだろうか。例えば、褥瘡が完治した場合に、次の１カ月間は継続して医療区分を認めていただいている。
　嚥下リハを頑張って抜いても、すぐには退院できないし、まだ不安定なところもあるので経過を見る必要がある。医療区分の立て付けを少し検討していただけないか。そうすれば、中心静脈栄養を抜去する動機付けにもなるし、患者さんにとってもメリットがある。現時点での考えがあれば、お聞かせいただきたい。
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【厚労省保険局医療課・井内努課長】
　療養病棟等での評価の在り方という点であるが、これについては、まさに本日、中医協でご議論いただいているという認識であるので、事務局としては、本日のご意見やご議論を踏まえた上で、ご提示をさせていただきたいと思っている。
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■ 中心静脈栄養の抜去について
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　松本委員のご発言について、追加発言をさせていただく。もちろん、中心静脈栄養を抜く努力は当然だと思うし、そのために嚥下機能評価や嚥下リハビリをすることはやぶさかでない。先ほど申し上げたとおりである。
　ただし、その中心静脈栄養というのは何か。しかも、療養病床で行われている中心静脈栄養は何か。例えば、急性期で一時的に手術等により食事ができないときに、しっかり栄養を入れるために中心静脈栄養を２週間なり３週間入れる場合とは違って、何らかの理由で経管栄養もできない、食事が経口でとれない状況が長期間、続いている方々が療養病床に入って中心静脈栄養になっている。　
　生きていくための最低限の栄養をそこで入れている。ここを抜くということは、「死ね」ということだ。経管栄養を抜きなさいとは簡単に言えないと思う。それと同じ状況が続いていることをぜひご理解いただきたい。
　抜けない理由はいろいろある。胃や腸の手術をして経管栄養にできないとか、あるいは経管栄養を一度はやってみたけれども、また誤嚥をしたり、逆流性の誤嚥性肺炎を頻繁に繰り返したりすることもある。それで中心静脈栄養になる方々も多い。
　この方々に関しては、中心静脈栄養を抜くということは、例えば、施設で経管栄養を抜きなさいというのと同じことになるのだということ、それぐらいのことなんだということをご理解いただきたい。
　医療側としては、「抜きなさい」とは、そう簡単に言えない現状がある。その人の生きる死ぬに関わる。抜いたら当然、栄養も与えられず、口からも食べられない。末梢点滴だけになってしまう。せいぜい２週間、３週間で命を閉じることになる。　
　それが本当に、その人が求めたものであれば、よいのかもしれないが、そういう非常にデリケートなところもある。この中心静脈栄養というのは、「医療区分３だから入れているんだ」というものではない。しかも、療養病棟全体の１割である。慎重なご議論をいただかないと、現場としては非常に混乱する可能性もあるということをご理解いただきたい。