■ 地域包括ケア病棟の機能について
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　地域包括ケア病棟の機能に関して中野委員からご意見があった。私はどちらかと言うと逆の考え方で、ポストアキュートとしての運用やサブアキュートを中心とした運用にやっぱり分かれてしまう。地域差がかなり出てくるのが、私は地域包括ケア病棟だと思っている。
　例えば、院内で高度急性期を持っている病院と、回復期リハと地域包括ケアしか持っていない病院がある。これらの病院は、それぞれ担うものが違ってくる。それが当然ではないかと考えている。そういう意味で言うと、このばらつきというのは仕方がないと考えている。
　先ほどから、地域包括ケア病棟の入棟元の割合が話題になっている。確かに、自院の一般病棟からの転棟割合が100％という病床は、地域包括ケア病棟としての位置づけとは少し意味合いが違うような気がしている。
　自院の一般病棟からの転棟割合について、入院料１・２を比較すると歴然とした分布の差があるので、そういう機能の差をしっかりと見極めた上で、地域包括ケア病棟の運用の仕方について、ここは少しおかしいのではないかという点を見つけていかなければいけない。
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■ 病床種別による違いについて
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　地域包括ケア病棟の病床種別ごとに見た重症度、医療・看護必要度について、「療養病床のほうが、基準を満たす患者割合が低い傾向にあった」としている。
　資料では、看護必要度Ⅰで基準を満たす患者割合は「一般病床」34％、「療養病床」31％である。このような数字が出ていて、事務局はこれを「療養病床のほうが、基準を満たす患者割合が低い傾向」と書いておられる。
　これについて私はいろいろ統計的に検討した。Ｐ値で言うと、0.05どころか0.1にもいかない。どう考えても統計学的有意差も何もないのに、このように「低い傾向」と書かれてしまい、これがオフィシャルな文章として出てしまうと、いかにも「療養病床のほうが重症度が低いんだよ」という感じにイメージされるので、これは訂正していただきたい。
　一般病床と療養病床の患者の退棟先のデータを見ると、退棟先には差がない。そういうことから考えると、療養病床を多く持つわれわれとしてはホッとしていると言うか、療養病床もしっかりやっているじゃないかという感覚がある。
　一般病床と療養病床の疾患別で差が出ているが、これは入棟元として一般病床の患者さんは自院の一般病床、地域包括ケアや回復期リハ以外の所が多く、療養病床では自宅や他院の一般病床が多い。すなわち、療養病床の地域包括ケアでは、サブアキュートの患者の受け入れが増加しているので、そういう変化が起きているのではないかと考えている。
　また、療養病床の地域包括ケアでは平均在院日数がやや長くなっているが、療養病床には他院の一般病床からの転院患者が多い。これらの患者さんは一般病床を退院できなかったから療養病床の地域包括ケアに来られているわけで、そういう患者さんを引き受けた結果として、入院が長引いてしまったと考える。
　全体的に見ると、一般病床から来られる場合と療養病床から来られる場合で、多少、機能的にすみ分けがされているとは思うが、療養病床からの地域包括ケアは十分な機能を果たしていると私は考えている。
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■ ＦＩＭ利得について
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　入棟時ＦＩＭと退院時ＦＩＭの経年変化がかなり気になっている。ほかの委員がおっしゃるように、さらに詳細に調べていただきたいと思う。
　現在あるデータだけを見ると、2016年度改定でＦＩＭ利得に基づくアウトカム評価が導入され、2018年度改定で実績指数が引き上げられて以降、入棟時ＦＩＭが一段ずつと言うか、階段状に下がっているようにも見て取れる状態である。
　ちょっと言い過ぎかもしれないが、「恣意的」というのか、入棟時ＦＩＭを低く見積もりがちになったのか。
　あるいは、整形外科疾患が増えてきているからなのか。整形外科疾患のほうがＦＩＭ利得を高く得やすいということもあるので、多少、両者が絡んでいるのかなとも思う。
　ＦＩＭはご存知のように運動では13項目・７段階に分けられている。特に、介助の程度を25％、50％、75％で区切っており、感覚的に、例えば「ちょっと厳しい」とか「半分ぐらいかな」というのを「ちょっと多めに」という感じにすると、簡単に１点上がってしまう。そのような項目がいくつもあるので、見事に数点上がってしまうようなことが実際にあり、そういう点で言うと、感覚的な部分がかなり多い。
　一方、Barthel Index も使われている。Barthel Index は10項目で、できるかできないか、介助が要るかという、３段階しか分かれていない関係上、割と、そういう恣意的な部分が入りにくいということもある。
　そういう点から考えると、ＦＩＭ利得と言うか、ＦＩＭだけに偏った評価法というのが今後も妥当なのかどうかというのも考えていかなければならないという気がしている。日慢協としては、ＢＩというのも一回考えてみてはどうか、という提案をしている。
　先ほど、回復期リハビリ病棟の対象疾患の関係で、心臓リハビリについて意見があった。回復期リハビリ病棟に心疾患の患者が入ってくると、一番最初、つまりベースとなるＦＩＭが高い。そうすると、「重症度で絶対に取れない」という方が非常に増えてしまって、実績部分のところでカウントされない方がどんどん増えていく。呼吸器リハも同様である。心臓リハや呼吸器リハを要する患者が回復期リハビリ病棟に入院されると実績指数が取れない。リスクを背負うことになる。
　そう考えると、いつの時期かは分からないが、ＦＩＭ利得一辺倒に偏った実績評価というのは考え直さなければならないのではないかと個人的には思っている。