日本慢性期医療協会の武久洋三会長は２月13日の定例記者会見で、「今回の重症度、医療・看護必要度の『Ａ項目』『Ｂ項目』の改定によって大幅に急性期一般入院料１が減って、70％程度になるのではないか。かなり頭脳的な改革であったのではないか」と述べた。

　厚労省の調査によると、2018年度改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟のうち、改定後の「急性期一般入院料１」にそのままスライドしたのが96.5％と多数を占め、「急性期一般入院料２」に移行したのは2.6％にとどまった。

　会見で武久会長は、重症度、医療・看護必要度をめぐる中医協での議論に触れ、「該当患者割合が30％から31％になったので徐々に減らすのかなという程度の認識しかないかもしれないが、とんでもない」との認識を示した上で、「Ａ項目」「Ｂ項目」の見直し内容を説明。「急性期病院の変革を期待するような有効な改定となっている」と評価した。
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　地域包括ケア病棟については、大病院の院内転棟を制限する方針に賛意を示した上で、「地域包括ケア病棟では、在宅患者の受け入れ等の在宅機能をきちんと果たす必要がある」と指摘。高度急性期を担う大病院では在宅支援機能が不十分であることを挙げ、「大きな病院はますます地域包括ケア病棟の申請がしにくくなった。門前払いのためにこのようにしているのだろう。厚労省の明確な意思が示された」と評価した。

　一方、特定行為研修を修了した「特定看護師」については、「急性期病院で働いてもらおうと思っているのだろうか」と疑問を呈し、「医療スタッフの少ない慢性期医療や在宅医療で重要な役割を果たしてもらおうとは思っていないのだろうか。特定看護師は急性期の現場ではなく、慢性期や在宅でこそ力を発揮する」との考えを示した。

　認知症ケア加算２の新設についても言及し、「日本看護協会で認定している看護師だけしか認められていない。今からこの資格を取ろうとしても１年近くかかる。差し迫っている認知症現場の実態から大きく乖離している」と苦言を呈した。

　同日の会見内容について、詳しくは以下のとおり。会見資料は、こちらのＰＤＦをご覧いただきたい。

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実態をよく理解していただいた

〇池端幸彦副会長
　ただ今から令和２年２月度の定例記者会見を始めたい。本日は、診療報酬改定なども含めて３項目のテーマをご用意している。では、武久会長からご説明させていただく。
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〇武久洋三会長
　まず、２月に発表された診療報酬改定の答申を踏まえて、今後の課題などについて述べたい。
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　２ページをご覧いただきたい。改定の基本方針はこのとおりである。本日、皆さんにお示しする資料は、少し前に厚労省の担当者から「こういう方向で進めたい」というサジェスチョンを頂いていたので、そうしたことも踏まえてお話しさせていただく。
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　３ページは、令和２年度改定における回復期・慢性期関連の主な点数の推移である。具体的にどの項目の点数がどうなったかということは、既にだいたいお分かりだと思う。

　われわれは、加算が付いたから実践するのではなく、患者にとって良いと思われることはどんどん行う。そして、実績を示して国に追認していただき、加算を付けてもらう。このような姿勢が必要であると思っている。
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　５ページ。医師事務作業補助体制加算の評価の充実が図られた。回復期リハ・地域包括ケア・精神科急性期治療病棟２でも算定が可能になった。従来は、一般ベースの回復期リハ・地域包括ケアでないと算定できなかったが、療養ベースでも算定が可能となった。
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　６ページ。延べ勤務時間の８割以上の時間において医師の補助をすればいいということになっている。
　
　医師事務作業補助体制加算の算定病棟を慢性期まで拡大してくれたことは、実態をよく理解していただいていると評価する。
　慢性期の重症病棟は一部急性期よりも大変な状況であり、ヘルプに対して評価していただいた。ありがたいと思っている。
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認知症患者の増加に間に合わない

　認知症ケア加算も見直された。８ページをご覧いただきたい。
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　認知症ケア加算２が見直されて、１・２・３となった。
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　２の場合は、３年以上の経験を有する精神科医、もしくは３年以上の経験を有する神経内科医、もしくは認知症サポート医がいれば、単独で算定できる。ただし、看護師は日本看護協会の認定看護師でなければならない。
　
　認知症の患者が増えている。急性期でもその対応に苦慮している。そのため、慢性期だけでなく、あらゆる病棟に評価を拡大してくれるのはありがたいのだが、問題は看護師の条件である。
　
　日本看護協会で認定している認知症に特化した個別の認定看護師だけしか認められていない。国が認定している資格ではなく、１つの私的団体が認定している。今からこの資格を取ろうとしても１年近くかかる。
　
　差し迫っている認知症現場の実態から大きく乖離している。喫緊の課題として次善の条件も検討してくれないと、認知症患者の増加に間に合わない。
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看護師の条件が限定されている

　11ページは排尿自立指導料の見直しである。われわれは10年以上前から排尿自立に向けて努力し、データを出してきた。今回、排尿自立指導料が排尿自立支援加算となって、これまで６週までしか算定できなかったのが、倍の12週まで算定できるようになった。
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　12ページ。摂食嚥下リハビリテーションについては、経口摂取回復促進加算１･２が統合され「摂食嚥下支援加算」となり、週１回に限り算定が可能となった。
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　対象患者が「鼻腔栄養・胃瘻造設」患者以外でも算定可能である。要するに、飲み込みの悪いような人も対象になった。

　摂食嚥下支援チームのメンバーについては、摂食嚥下障害患者への看護経験が５年以上あり、適切な経験を修了した看護師ということで認定看護師に限定されている。
　
　排泄や摂食の障害に対する機能回復を目指す処置に対して評価していただくのはありがたい。
　
　しかし、看護師の条件を摂食嚥下障害看護に係る認定看護師に限定させるということになっているので、多くの病院で実施することは現実的に困難ではないかと思われる。
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地域包括ケア病棟、大病院は門前払い

　地域包括ケアの病棟については、400床以上の大規模病院で「自院の一般病棟からの転棟患者割合」を６割未満とし、超えたら１割減算となった。
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　皆さんご存知のように400床以上の大規模病院が有する地域包括ケア病棟の入院患者の入棟元の７割を自院の一般病棟からの転棟患者で占めていたことから設けられたものである。
　
　他の民間病院から医療センターの地域包括ケア病棟にわざわざ入院させてくるかと言えば、それはなかなか難しいだろう。
　
　15ページ。地域包括ケア病棟では、在宅患者の受け入れ等の在宅機能をきちんと果たす必要がある。
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　高度急性期のような大きな病院の中には在宅支援が十分でない病院がかなりある。従って、こうした面からも排斥しようという意図が感じられる。

　16ページ。「在宅患者受け入れ」等の実績要件が見直された。
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　「在宅患者受け入れ」等の実績要件はこれまで４つであったが、これが６つとなった。
　
　大きな病院はこういう機能を持っていないので、ますます地域包括ケア病棟の申請がしにくくなった。門前払いのためにこのようにしていると思われる。
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地域包括ケア病棟の存在意義を明確にした

　
　地域包括ケア病棟は地域急性期の機能を持ち、在宅患者を主に診る。地域の中で、在宅医療を含めて適正な医療を行ってくださいという意味である。
　
　地域包括ケア病棟はそういう病棟であって、高度急性期病院のポストアキュートのための病棟ではない。今改定では、そういう方向性をはっきりと打ち出していただいた。

　すなわち、地域包括ケア病棟の機能を果たすことを高度急性期病院に期待するものではない。400床以上の規模の大きな高度急性期病院には新設を認めないという厚労省の明確な意思が示された。
　
　一方、中途半端な急性期の病院が地域包括ケア病棟を取得していることに対しては、在宅医療サービスを誠実に実行していなければ認めないという明確な意思表示を示した。地域の代表的な公的病院は在宅医療にあまり関与していないことが多いので、そうした面から絞り込みを行い、病院の機能を区別することで機能分化を明確にし、急性期の病院の絞り込みをしようとしていると思われる。
　
　地域包括ケア病棟の地域での存在意義を明確にしてくれたことを大いに評価している。私たち日本慢性期医療協会としては、地域包括ケア病棟の取得にむけて積極的に努力して、地域医療にますます協力しなければならないと思っている。
　回復期リハビリテーション病棟については、１・３の実績指数を引き上げた。入院料１は37から40に、入院料３は30から35となった。
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これで完璧に分別できる

　重症度、医療・看護必要度については、大きな改定が行われた。「基準①」はこれまで「Ａ１」「Ｂ３」だったが、「Ａ１」が「Ａ２」となり、「Ｂ項目」も見直された。
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　多くの人は、「該当患者割合が30％から31％になったので徐々に減らすのかな」という程度の認識しかないかもしれないが、とんでもない。
　
　迫井・前医療課長は前回改定で、重症度、医療・看護必要度を含めながら急性期一般入院料１をできるだけ減らそうと努力した。にもかかわらず、全然減らずに依然として９割以上が急性期一般入院料１を取っている。
　
　今回、積極的に１から２・３などに下げるようなことはあまりしていないように思っていたのだが、今回の見直しをよく見ると、これで完璧に分別できるということが分かった。
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「Ａ項目」が２つで、重症者に限定

　
　まず「Ａ項目」について、23ページを見ていただきたい。
　「Ａ項目」は１つだったが、これが２つになるとどうなるか。
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　４番の心電図モニターは、ただ付けるだけであるから難しいことはない。問題は、これ以外の項目である。かなりの重症でないと、こういう処置はしない。
　
　医療的なことがお分かりにならない方もいらっしゃると思うので少し説明すると、「呼吸ケア」は人工呼吸器を付けているなど、かなり重症の方に限定される。
　
　３番の「点滴ライン同時３本以上」というのは、中心静脈栄養など栄養補給のための１本と、血圧が下がるのを防ぐための１本、それと薬を入れるための１本など、こうした３本を入れ替えするのが「点滴ライン同時３本以上の管理」である。よほどの重症でなければ、急性期病院でもそれほど多くの患者にするわけではない。
　
　「シリンジポンプの管理」というのは、血圧が下がらないようにゆっくりと自動的な機械によって注入するということだが、やはり重症でない人には使わない。７番の①から⑩についても頻繁に行う処置ではない。
　
　従って、「Ａ項目」を２つにするということは、１つの場合に比べてかなり厳しい状況になってくるわけである。
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急性期病院の変革を期待する改定

　
　続いて「Ｂ項目」について、24ページをご覧いただきたい。上の表から下の表へ、どのように変わったか。患者の状態だけでなく、実際にしていなければ０点になる仕組みを導入している。
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　「移乗」「口腔清潔」「食事摂取」「衣服の着脱」の４つについて、今までは介助を実施しているかにかかわらず、そういう状態であれば条件をクリアしていた。
　
　しかし今回の見直しでは、実際にきちんと補助していることが必要になった。例えば、「衣服の着脱」の全介助は２点だが、実施していなければ０点なので、２×０＝０点になる。
　
　急性期病院で介護スタッフがきちんと実施していなければ、「Ｂ項目」で３ポイントを取るのが厳しい。「基準介護」がないため、高度急性期病院では「Ｂ項目」を看護師がきちんと実施しないと、「Ｂ項目」をクリアできない。「Ａ項目」の２点はなんとかクリアしたとしても、「Ｂ項目」でダメになる状況が生まれる。

　急性期病棟の看護師は、高齢者の増加により、多くの介護業務を行わなくてはならなくなっている。しかし、実態はどうかと言えば、十分な介護業務を行っていない病院が多い。
　　一般病院で身体拘束が数多く行われているという事実がＮＨＫの「クローズアップ現代＋」でも明らかになった。こうして急性期病院で寝たきりが作られている。今改定において介護業務の必要性は認めながらも、実施していないと０点とすることによって、急性期病院の変革を期待するような有効な改定となっている。

　26ページは「Ｃ項目」。手術の評価対象日数が延長された。今までが短かったので、これは妥当であると思う。
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急性期一般入院料１は70％程度に

　重症度、医療・看護必要度の見直しについて、中医協の議論では「30％を35％に引き上げるべき」と支払側が主張し、それはとんでもないと反論したようだが、これまで説明したような「Ａ項目」「Ｂ項目」の見直しによって、該当患者割合は30％どころか、22％や20％になる可能性が非常に高い。
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　今回の重症度、医療・看護必要度の「Ａ項目」「Ｂ項目」の改定によって大幅に急性期一般入院料１が減って、70％程度になるのではないかと私は思っている。かなり頭脳的な改革であったのではないかなというふうに思う。

　重症度、医療・看護必要度の「基準②」（「Ｂ14」又は「Ｂ15」に該当する患者であってＡ得点が１点以上かつＢ得点が３点以上 ）がなくなったことにより、中途半端な自称急性期病院にとっては、該当患者割合31％以上にすることは至難の技となった。
　
　これまでは心電図モニターを装着するだけでよかったのだが、「Ａ項目」のその他の条件をクリアした上で２つ以上を満たさなければならなくなる。そうすると、中途半端な自称急性期病院が該当患者割合を高く維持することは不可能となり、自然に急性期一般病棟入院料１から滑り落ちる可能性があり、大きなポイントとなると思う。
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31％をクリアするのは難しい

　日慢協の調査によると、重症度、医療・看護必要度の患者割合が50％以上の慢性期病棟もある。このデータは一昨年の記者会見でご紹介した。急性期病棟は重症で、慢性期病棟は軽症という概念は大きく崩れている。
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　2018年のデータであるが、20対１の療養病棟でも、重症度、医療・看護必要度30％以上が29％ある。「15％以上30％未満」は28.5％となっている。

　31ページは「Ａ項目」で、ブルーが20対１の療養病床、オレンジが７対１の一般病床である。
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　４番の「心電図モニターの管理」は療養病床よりも７対１のほうが明らかに高く出ている。要するに、４番の心電図モニターだけで「Ａ１」をクリアしていたことが分かる。療養病床では、心電図モニターは低い割合となっている。
　
　３番の「点滴ライン同時３本以上の管理」については、７対１は3.9％となっているので、これで「Ａ項目」を取るのは難しい。
　
　「呼吸ケア」は慢性期も急性期もある程度は取れる可能性があるが、７番の「専門的な治療処置」もなかなか難しい。７対１では、「ドレナージの管理」を除けば、そのほかは低い割合にとどまっている。５番の「シリンジポンプの管理」も７対１は低い。これらを考えると、31％をクリアするのは難しいと思う。

　「Ｂ項目」については、当然ながら療養病床のほうが高い割合となっている。
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特定看護師は急性期よりも慢性期や在宅

　今改定では、特定看護師が診療報酬で初めて評価された。特定行為研修の修了者がいることによって、総合入院体制加算が取れる。
　
　厚労省は、特定看護師に急性期病院で働いてもらおうと思っているのだろうか。むしろ、医療スタッフの少ない慢性期医療や在宅医療で重要な役割を果たしてもらおうとは思っていないのだろうか。アメリカのようなナースプラクティショナーとして働いてもらおうとは思っていないのだろうか。

　将来、在宅医療は医師でなく特定看護師が担うことになるだろう。特定看護師は急性期の現場ではなく、慢性期や在宅でこそ力を発揮すると思っている。
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「予防リハビリテーション」について

　続いて、「予防リハビリテーション」について当協会の見解を示したい。1981年の国際障害者年に、ＷＨＯ（世界保健機構）はリハビリテーションをこのように定義した。

　すなわち、リハビリテーションは能力低下やその状態を改善し、障害者の社会的統合を達成するためのあらゆる手段を含んでいる。

さらに、リハビリテーションは障害者が環境に適応するための訓練を行うばかりでなく、障害者の社会的統合を促すために全体としての環境や社会に手を加えることも目的とする。
　
　そして、障害者自身・家族・そして彼らの住んでいる地域社会が、リハビリテーションに関するサービスの計画や実行に関わり合わなければならない。

　リハビリテーションとは、失われた機能を個人の身体や生活環境の現状・将来ともに自分らしく適合できるように援助を行うことである。

　また、リハビリテーションとは患者が病気になる前の日常にできるだけ早く戻してあげるための技術であるとも言われている。
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リハビリ概念が大きく変わる

　リハビリテーションをめぐる環境が激しく変わっている。リハビリテーションを必要とする患者が増加してきた。リハビリテーションのアウトカム評価がどんどん重視されてきている。
　
　具体的には、リハビリテーション期間の設定の厳格化、疾患別リハビリテーションの標準算定日数の継続、リハビリテーション包括化の促進、リハビリテーションの医療保険から介護保険への移行。これからは、リハビリテーションの概念が大きく変わると日慢協は考えている。
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　障害を回復させるためのリハビリテーションという概念から、障害を起こさせないための「予防リハビリテーション」という大きなイメージチェンジが行われなければいけない。
　予防リハビリテーションとは、障害を受けそうな事態が想定される時に、障害を受けないように、また受けても障害が重度化しないように予防的にリハビリテーションを行うことをいう。こういう要素がかなり強くなってくる。

　予防リハビリテーションを行う必要のある状態として、急性疾患による機能低下、周手術期における機能低下、高齢化による機能低下、癌や神経難病による機能低下、社会的要因による機能低下──などが挙げられる。こうした機能低下をあらかじめ予防することが非常に有効である。

　「予防リハビリテーション」の促進により期待されることは、リハビリテーション医療費用の減少、要介護者減少による介護費用の減少、在宅療養患者の増加、入院病床の減少、健康寿命と平均寿命の差の半減などだ。
　
　誰がどう考えても、要介護状態になってからリハビリテーションを行うより、要介護状態にならないように予防することが絶対的に正しいことである。このような当たり前のことが日本の病院では行われていない。
　
　急性期病院で高齢者が非常に多くなって、認知症患者に対する身体拘束や膀胱留置カテーテルなどが非常に増えている。一度悪くなってから、回復期で元に戻そうとするような不効率なリハビリテーション提供体制に、医師や療法士だけでなく、国民までもがそういうものだと納得している日本を治さなければならない。「予防リハビリテーション」のウエイトを非常に大きくしていきたいと日本慢性期医療協会では考えている。

　以上、先ほどの理事会で全会一致で了承された内容を本日の記者会見で発表させていただいた。
　
　続いて、第７回慢性期リハビリテーション学会について橋本副会長からご説明を申し上げる。
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第７回慢性期リハ学会を岡山で開催

〇橋本康子副会長
　第７回慢性期リハビリテーション学会についてご案内させていただく。２月27・28日の２日間、岡山コンベンションセンターと岡山県医師会館で開催する。学会長は、慢性期リハビリテーション協会副会長、日本医師会常任理事の江澤和彦先生が務める。

　今学会では「尊厳の保障 ～誰もが誇りを持って暮らせるまちづくり～」をテーマに掲げている。４月の診療報酬改定を控えている時期なので、特別講演でも診療報酬改定を取り上げている。
　
　基調講演には、日本医師会横倉義武会長、特別講演は厚生労働省医務技監の鈴木康裕先生。特別講演２は、田中滋先生（埼玉県立大学理事長）、特別講演３は森光敬子先生（厚生労働省保険局医療課課長）、特別講演４は眞鍋馨先生（厚生労働省老健局老人保健課課長）にお越しいただく予定となっている。
　
　４月の改定や、今後の課題なども含めていろいろなお話が聴けるのではないかと期待している。１つの学会で、これほどの方々にお越しいただいてご講演いただく機会はそうあることではない。ぜひ多くのご参加をお待ちしている。

　現在、約830人の参加登録がある。リハビリ療法士だけではなく看護師、事務職、介護福祉士、社会福祉士など多くの職種の方々にご発表していただける。きっと素晴らしい学会になると思う。よろしくお願い申し上げる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（取材・執筆＝新井裕充）