「地域」「予防リハ」を軸に５つのシンポジウム── 第３回慢性期リハ学会
日本慢性期医療協会が２月27・28日に神戸市内で主催した第３回慢性期リハビリテーション学会（学会長＝木戸保秀・松山リハビリテーション病院院長）では、学会テーマである「地域」「予防リハビリテーション」を軸に５つのシンポジウムが開催されました。学会初日は、「地域」に関連した生活行為向上リハビリテーション、地域包括ケア病棟のリハビリテーション、認知症をテーマに取り上げ、２日目は「予防リハビリテーション」を中心に、がんリハや食支援などについて意見が発表されました。
■ シンポジウム１ ── 生活行為向上リハビリテーションにどう取り組むか
シンポジウム１は、「生活行為向上リハビリテーションにどう取り組むか」と題し、座長を慢性期リハビリテーション協会の橋本康子副会長（千里リハビリテーション病院理事長）が務めました。シンポジストとして、厚生労働省の村井千賀氏、理学療法士の岡野英樹氏、作業療法士の紅野勉氏が参加し、橋本座長も座長兼シンポジストとして討論に参加しました。
最初に橋本康子座長が本シンポジウムの狙いについて説明。「平成27年度の介護報酬改定では、活動と参加にバランスよく働きかけるリハビリテーションを目指して、生活行為向上リハビリテーション実施加算が新設された。本加算は、主にリハビリテーションマネジメントの再編と卒業を意識した加算であり、従来の心身的な機能訓練に偏りがちであったリハビリを、人としての生活やその行為にも焦点を当てた」と評価した上で、「制度化から約１年、本加算の現状や今後の展望についてディスカッションを通じて深めていきたい」と述べました。
平成27年度介護報酬改定に関わった厚生労働省老健局老人保健課課長補佐の村井千賀氏は「今後どうしたらリハビリテーションを本物にできるのかが今回の大きなテーマであった」と振り返り、高齢者リハビリテーションの理念などを解説。依然として様々な課題が残っていることを指摘した上で、平成27年度介護報酬改定の成果に期待を込め、「介護が必要な状態になっても車いすで買い物に行ける。私が『したい』と思っていることを実現化できるリハビリテーションをどんどん推進していけば、高齢者自身が生きがいのある活動的な生活を送ることができる」と述べました。
霞ヶ関南病院コミュニティケア部部長の岡野英樹氏（理学療法士）は、「主体性のある生活行為向上リハの考え方と実践」と題して具体的な取り組みを紹介しました。岡野氏は、「レクチャーからグループワークへ」「教わり手から伝え手へ」といった活動例を示し、「自然と主体性は広がっていく、そういう環境をつくれるか」と問題提起。「本人が『してみたい』と思っていることが真のニーズではなく、そこからいかに掘り下げられるか。『サービスを何かしてあげよう』ではなくて、どんなニーズがあるかという『ニーズ・オリエンテッド』にならなければいけない」と述べました。
池端病院総務部長・地域包括ケア推進室長の紅野勉氏（作業療法士）は、通所リハビリでの生活行為向上のための取り組みなどを事例で紹介。生活行為向上リハビリテーション実施加算の算定に向けて現状や課題を浮き彫りにしたことを伝え、「地域の資源」を創り出す必要性を指摘しました。「これまでは『地域で』リハやケアを提供してきたが、これからは『地域を』リハ・ケアする視点を」との考えを示し、「通所リハは通り道。実績を積んで、ケアマネジャーや家族、地域の方に理解していただくことが一番大事だ」と述べました。
■ シンポジウム２ ── 地域包括ケア病棟のリハビリテーション
シンポジウム２は、回復期のリハビリを提供し、急性期からの受け入れを行うポストアキュート機能の「回復期リハ病棟」と、ポストアキュート機能に加えて在宅や施設などで療養している患者の緊急時の受け入れを行うサブアキュート機能の「地域包括ケア病棟」でのリハビリテーションを比較する視点を中心に、意見が発表されました。座長は地域包括ケア病棟協会会長の仲井培雄氏（芳珠記念病院理事長）が務めました。シンポジストには、武久敬洋氏、石川賀代氏、戸田爲久氏、上田佳史氏の医師４人が参加しました。
冒頭、仲井培雄座長が「地域包括ケア病棟のリハビリと回復期リハ病棟のリハビリとは、何がどう違うのか。学会長の木戸先生から命題を頂き、非常に良い機会だと思い、腰を据えて考えた」と企画趣旨を説明。「今までの治す従来型医療から、治し支える生活支援型医療へ。2025年に向けてどのようなリハビリがポストアキュート、サブアキュートで求められているのかを考えてみたい」との意向を示しました。仲井座長は、地域包括ケア病棟協会が昨年11月に公表した「地域包括ケア病棟の機能等に関する調査」から、両病棟を併設している病院における患者の振り分け基準の結果を提示。対象患者の要件があり、量も期間も十分なリハビリを提供できる回復期リハ病棟と、60日という短い期間に効率よくリハビリを提供する地域包括ケア病棟について、「皆さんの取り組みをご紹介いただき、リハビリテーションについて深く掘り下げていきたい」と問題提起しました。
平成医療福祉グループ副代表の武久敬洋氏は、平成24年の開院当初から米国のＬＴＡＣを参考にポストアキュートとサブアキュートの患者を積極的に受け入れてきた世田谷記念病院での取り組みを紹介。離床促進、摂食嚥下障害や膀胱直腸障害に対するリハビリ、ホームワーク（自主トレーニング）を紹介し、このうち離床促進では「離床コーディネーター」を各病棟に配置し、趣味や楽しみを目的とした離床、生活行為を目的とした離床などに努めている様子を具体的に伝えました。今後の展開について武久敬洋氏は「地域包括ケア病棟の機能と回復期リハ病棟の機能を統合し、あらゆるポストアキュートとサブアキュートを受け入れる病棟ができることが理想」との考えを示しました。
ＨＩＴＯ病院理事長・院長の石川賀代氏は「生活支援型医療におけるリハビリの重要性」と題して講演し、切れ目のないリハビリテーション提供体制に向けた入院早期からの支援体制を紹介。「私たちの地域における役割は、患者さんの『いきるを支える』である」とのコンセプトを示し、救命救急・在宅復帰・地域連携・地域包括ケア実現──という４つの柱を挙げました。同院の回復期リハ病棟では、個別リハを中心とした機能回復リハや、在宅を見据えたＡＤＬトレーニングを実施する一方、地域包括ケア病棟では個人の特性に応じたＰＯＣ（point of care）リハや集団リハを実施しています。石川氏は「ポストアキュート機能とサブアキュート機能を最大限に活用し、地域包括ケアをどのように支えるか、私たちが実践していく必要がある」と結びました。
ベルピアノ病院院長の戸田爲久氏は、同院の医療療養病棟・回復期リハ病棟・地域包括ケア病棟の３病棟の比較を詳細なデータで示しながら、早期の在宅復帰に向けた取り組みを紹介しました。同院は４年前、医療療養型病院の新築移転を機に回復期リハ病棟を開設し、昨年７月に医療療養病棟の一部を地域包括ケア病棟に転換しました。戸田氏は「いずれの病棟でもリハビリを提供して在宅復帰を目指しているが、リハビリの密度や提供単位数、期間には当然ながら差が生じている」と指摘。３病棟の運用上の使い分けを紹介し、「患者の状態や家族の状況などを勘案して適切な病棟への入院が必要。入院期間に60日の制限はあるが地域包括ケア病棟は柔軟に運用ができる」とまとめました。
芳珠記念病院リハビリテーション科部長の上田佳史氏は、地域包括ケア病棟のリハビリ包括化について「疾患別リハの単位に縛られず、病棟や病室で生活動作にリハ介入できるようになった」と評価。オンデマンドで個別に生活回復を目指す「ＰＯＣリハ」の運用方法や実績などを示し、「在院日数を減少させる可能性がある」と指摘しました。さらに上田氏は「POCリハは、患者や家族を一員に加えた多職種連携を強め、チームとして認知症ケアやリハ栄養を支えることができる。認知症と低栄養状態を併せ持つ高齢患者に対するリハの新しいスタイルになる可能性がある」との見解を示し、「リハビリを効果的に実施するためには、リハ栄養や認知症対応、ポリファーマシー対策が重要である」と述べました。
■ シンポジウム３ ── 認知症を地域で支えるリハビリテーション
シンポジウム３は、認知症の人や家族が安心して生活ができる地域社会の実現に向けたリハビリテーションの在り方を探りました。長年にわたり認知症や高齢者医療に携わっている国立長寿医療研究センター理事長・総長の烏羽研二氏、慢性期リハビリテーション協会認知症リハ委員会委員長の熊谷賴佳氏がシンポジストとして参加し、座長を倉敷スイートホスピタル理事長の江澤和彦氏が務めました。
国立長寿医療研究センター理事長・総長の烏羽研二氏は、認知症に対するケアについて「急性期ケア、回復期ケア、慢性期ケア、緩和ケア、エンドオブライフケアに大まかに分類されるが、細切れにして手渡されるケアではない」と指摘。時機に応じたリハビリテーションや病期に応じたケア選択の必要性を挙げ、「予防場面では、栄養を含む生活改善療法が含まれ、中等度以上では、排泄、口腔ケア・嚥下、転倒予防などの老年症候群ケアが認知症リハビリとなり、エンドオブライフケアでは、共感や寄り添いも含まれる」との見解を示しました。認知症ケアについて烏羽氏は「日々の暮らしの中の工夫で、どの時期でも、どのような病期でもリハビリテーションが可能である。そのためにも人間観察力が必要だ」と説きました。
京浜病院理事長・院長の熊谷賴佳氏は「リハビリテーションで認知症を改善 ～認知症リハビリテーションは、人間回復と社会復帰を目指す～」と題して、個別性を重視した認知症プログラムを紹介しました。熊谷氏は「認知症になると、正常な認知活動ができなくなる」と指摘し、認知症リハビリを３つの時期に分けて提示。「情報の入力 → 認知活動 → 行動」のどこに障害が発生したかを探り、認知障害を構成する要素を一つずつ改善する必要があることを指摘しました。熊谷氏は「今までのリハビリは、あまりにも運動機能に偏重しすぎてきた。これからは感覚機能とやる気と社会性の復活を重視しなければならない」との考えを示し、五感を刺激して認知症予防を目指す「ゲーム感覚の認知症リハビリ」などを提唱しました。
■ シンポジウム４ ── 慢性期リハビリテーション戦略 ～がんリハから見るこれからの慢性期リハビリ～
シンポジウム４は、がんのリハビリテーションをテーマに開催しました。この分野に精通している慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室准教授の辻哲也氏（医師）、神戸市立医療センター中央市民病院リハビリテーション技術部技師長代行の岩田健太郎氏（理学療法士）をシンポジストに迎え、座長を木戸学会長が務めました。
慶應義塾大学病院のリハビリテーション科診療副部長でもある辻哲也氏は、がんのリハビリテーションについて、慢性期における対応を中心にチームアプローチの具体的方法などを紹介しました。辻氏は、がんリハビリテーションを─「予防」「回復」「維持」「緩和」─の４段階に分けて、それぞれの段階に応じたリハビリテーションの役割を提示。「がん患者に影響を及ぼす幅広い問題に対してもニーズは拡大しつつある」と指摘し、がんの種類・病期・治療目的別にリハビリテーションが果たせる役割を丁寧に解説しました。地域で生活している、がんサバイバーのケアモデルを作成していくために医療機関と介護保険スタッフとの間できめ細かく情報交換を行い、最適なケアプランを提供する必要性があることも指摘しました。
神戸市立医療センター中央市民病院の岩田健太郎氏は高度急性期病院の立場から、短い在院日数の中で高い効果を出すための取り組みを紹介しました。岩田氏は「がん患者の救命を目的に集中的に外科的・内科的治療を行うため、急激な免疫力の低下と体力の消耗が生じる」と指摘。厳格なリスク管理の下で早期からリハビリが介入するとともに、定期的に抗がん剤治療や外科的治療を目的に入院する患者に対してもリハ介入を進めていることを紹介し、「急性期だけの関わりでは不十分。今後はますます慢性期との連携が重要」と地域連携をさらに積極的に進めていく意向を示しました。
■ シンポジウム５ ── 慢性期リハに必要な食支援のための予防とは：口腔・嚥下機能の低下とオーラル･フレイルを考える
本学会最後のメイン会場のプログラムとなったシンポジウム５では、慢性期や維持期で「食べる」機能を向上させることによってリハビリ効果を高める取り組みが各立場から紹介されました。座長はわかくさ竜間リハビリテーション病院診療部長の糸田昌隆氏（歯科医師）が務めました。シンポジストには、医師の飯島勝矢氏と野本達哉氏、言語聴覚士の大橋知記氏と大村智也氏が参加しました。
東京大学高齢社会総合研究機構准教授の飯島勝矢氏（医師）は「『オーラル・フレイル』から見直すフレイル予防 ～戦略的学術研究から食力を再考する」と題して講演し、生活の場に近いコミュニティーで市民サポーターらが健康増進や虚弱予防活動などに関わる必要性を指摘しました。飯島氏は、医科・歯科・栄養・リハ協働などの「包括的アプローチをいかに有効的に持続可能な形で達成するかが重要な課題」と強調。高齢者の食力を維持・向上させるためには、「歯科口腔分野の総合的な機能に対し、今まで以上にこだわった形で歯科側・医科側・リハ側を中心とする多職種での十分なコラボレーションが強く求められ､そして医科側による早期からの歯科口腔管理への重要性の再認識なども期待される」との考えを示しました。
永生病院ＴＱＭセンター長・医療技術部長の野本達哉氏（医師）は「安全・安心でおいしい食事をシームレスに提供するために ～嚥下食対応一覧表の作成～」と題して同院の取り組みなどを紹介し、それぞれの医療機関が組織の枠を超えて栄養や嚥下に関する情報共有を行う重要性を説きました。今後の展開について野本氏は「住み慣れた地域の中で、たとえ嚥下障害があったとしても、おいしい食事が安全に安心してとれるように東京都八王子市内の急性期病院や慢性期病院、老人保健施設などとも連携していく。行政や地域などとも連携し、『食のバリアフリー』を目指していく」と抱負を語りました。
群馬県の介護老人保健施設大誠苑の大橋知記氏（言語聴覚士）は、「最期まで口から食べることを支援する」という目的に向けて全職種がチームで取り組む姿を伝えました。栄養課と緊密に連携し、見た目が常食と変わらない「ソフト食」を提供することにより、経口摂取の継続に努め、「パン粥に海苔の佃煮」など利用者の希望に合わせた食事の提供も紹介。「人生の最期まで自分の要望が通るということは当たり前の事だが、施設では忘れられがちなのではないか」と指摘しました。大橋氏は､同施設利用者の口腔機能や食形態と要介護度との関連を調査した結果を報告し、「経口維持を支援する当施設の取り組みの成果が示された」と評価しました。
鳴門山上病院の診療協力部リハビリテーション部門言語聴覚主任の大村智也氏（言語聴覚士）は、近隣の高齢者を対象に実施した調査結果を示し、「骨格筋と口腔機能が並行して機能低下を示す可能性」と「全身性の筋肉量減少に伴って開口力が低下する可能性」を示しました。その上で、調査結果を踏まえた予防対策を挙げ、介護予防における言語聴覚士の課題に迫りました。大村は「言語聴覚士の介護予防への参加が少ない」と指摘し、「言語聴覚士は口腔・摂食嚥下機能の評価や助言、口腔体操の指導などを行うことが期待されている。予防に寄与することは、『健口』寿命の延伸、ひいては地域社会への貢献につながる」と力を込めました。
■「学会のレベルアップは現場のレベルアップ」── 閉会式
閉会式では、最初に平成27年３月に開催した第２回慢性期リハビリテーション学会ならびに本学会の優秀演題賞ならびに奨励演題賞の受賞者への表彰式が行われました。
続いて、平成28年10月27・28日に石川県金沢市で開催予定の「第24回日本慢性期医療学会」の学会長を務める日本慢性期医療協会常任理事の仲井培雄氏（芳珠記念病院理事長）があいさつ。「とても盛大で感銘を受けた」と感想を述べ、第24回日本慢性期医療学会について「慢性期医療がいかに重要であるかを再認識し、未来の子孫のために私たちができることは何かを考えられる場にしたい。皆さん、金沢で一緒に勉強しましょう」と呼び掛けました。
引き続き、平成29年３月18・19日にパシフィコ横浜（神奈川県横浜市）で開催予定の「第４回慢性期リハビリテーション学会」の学会長を務める熊谷賴佳氏（京浜病院理事長）も「素晴らしい学会が開かれた」と評価。「専門職だけでは決して達成できないものがある。何よりも本人の参加が不可欠。総力戦で高齢者のための幸せを勝ち取るためのリハビリテーション、『慢性期リハビリテーションここにあり』という会を開きたい」と次回の慢性期リハビリテーション学会への抱負を語りました。
最後に、本学会の実行委員長を務めた池村健氏（博愛記念病院リハビリテーションセンター部長、理学療法士）があいさつ。「１人ひとりの積極的な関わりはもちろんだが、忘れないでいただきたいのがボランティアスタッフの存在」と最初に述べ協力スタッフの労をねぎらうと、会場から大きな拍手がわき起こりました。
池村氏は続いて次回の慢性期リハビリテーション学会に向けて「レベルアップした関わり」を呼び掛け、「今回、学生として参加した人はぜひライセンスを取って参加してほしい。今回、聴講のみだった人はぜひ演題発表を目指してほしい」と提案。「１人ひとりが１つレベルアップして関わる。そうすることで、この学会自体がどんどんレベルアップしていくと思うし、学会のレベルアップは慢性期リハビリテーションの現場そのもののレベルアップとして相乗効果を生むものと信じている」と笑顔で締めくくりました。
（取材・執筆＝新井裕充）
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2016年2月29日