日本慢性期医療協会は８月６日、定例の記者会見を開き、武久洋三会長は「医療区分からＤＰＣに変えてはどうか」と提案しました。武久会長は現行の医療区分の問題点を指摘したうえで、療養病床でＤＰＣデータの提出が増えていることに言及。医療区分とＤＰＣの整合性を分析した結果を示しました。

　武久会長はまた、認知症と医療区分との関係にも触れ、「医療区分を廃止するまでの間、過渡的に認知症を医療区分に入れてはどうか」と提案。「認知症は疾病であるので、本来は看護必要度のＡ項目に入れるべきだが、かといってＢ項目でもない」と指摘し、認知症の項目として認知症高齢者の日常生活自立度を取り入れる必要性を述べました。

【会見でお伝えした事項】
　１．医療区分からＤＰＣに変えてはどうか
　２．廃止するまでの間、過渡的に「認知症」を医療区分に入れてはどうか
　３．「認知症」の項目として、認知症高齢者の日常生活自立度を取り入れてはどうか
　４．「認知症」合併患者は急増している。これらの領域は主に内科の診療範囲である
　５．日慢協は「認知症」の治療と予防に全力を尽くす
　６．第23回日本慢性期医療学会開催について
　７．入院医療調査分科会への日慢協の取組みについて
　８．看護師特定行為研修について

　この日の会見は、医療区分の見直し案など８項目をテーマに開催。武久会長が１～５について説明した後、小林武彦常任理事が第23回日本慢性期医療学会について、池端幸彦副会長が入院医療分科会の検討状況や看護師特定行為研修の実施などについて説明しました。以下、会見の概要をまとめましたので、ご紹介いたします。
　

■ 現在の医療区分、「あまりにも制約が強すぎる」
　

[武久洋三会長]
　最初に、「医療区分からＤＰＣに変えてはどうか」という提案についてご説明したい。日本慢性期医療協会は療養病床を持つ病院を中心とした団体であり、現行の医療区分を見直すべきであると考えている。

　平成18年７月、医療区分が突然に導入された。タイムスタディー調査などを全く行わないまま突然に導入された。ここにおられる若い記者さんの中には、平成18年のことをあまりご存じないかもしれない。あの複雑な医療区分を、見方によっては看護必要度よりもはるかに複雑なものを、何らのプロポーザルもなく、いきなり入れてきた。

　これに対して、われわれ慢性期病院を代表する団体は右往左往しながらも、それに合わせるだけで必死であった。その混乱が今日まで続いている。ＤＰＣのような包括払い方式や出来高払いなどと比べて、あまりにも制約が強すぎる。

　いわば、小さな箱の中にギチギチに入れられているような状況である。熱が出ても１週間しか請求できないという日数制限があったり、酸素投与するにも厳しい条件があったり、多くの制約がある。処置を優先した医療区分なので、これは変えていかなければいけないと考えている。

　では具体的に、現在の医療区分にはどのような問題点があるのか、なぜＤＰＣに変えるべきであると考えるのか。この点についてご説明したい。
　

■ 医療区分とＤＰＣデータの提出、「二重、三重の手間」
　

　平成26年度の診療報酬改定でデータ提出加算の対象病棟が拡大され、「全ての病棟（短期滞在手術基本料１を除く）」とされた。すべての病棟がＤＰＣデータを提出することが決まっている。今後は、療養病床も含めてすべての病棟について、ＤＰＣデータの提出が義務化されることが予想される。

　しかし、ＤＰＣのデータを提出することには大きな負担が伴う。例えば、どのような検査をしたのか、どのような注射をしたのか、どのようなリハビリを実施したのかなど、細かく記載した上で提出しなければいけない。そうすると、療養病棟入院基本料を算定している病院にとっては、二重、三重の手間がかかるということになる。医療区分の評価票には、１ヵ月間に実施した処置や検査などが医療区分の何に該当するのかをすべて記載しなければならないので多くの手間がかかる。

　そこで私たちは、「ＤＰＣを慢性期に合わせたらどうか」ということを提案したい。患者さんの立場から考えてみても、１人の患者さんが急性期から回復期、慢性期に至るまでの間に診療報酬の支払い方法が大きく変わるということはおかしい。ＤＰＣデータの提出をすべての病棟に求めるのであれば、療養病棟も含めてすべてＤＰＣの報酬体系で算定したほうがいいのではないか。
　

■ 慢性期医療のデータ、「すでに500を超える病院から出ている」
　

　ＤＰＣデータの提出状況はどうか。厚労省が８月５日の中医協「入院医療等の調査・評価分科会」に示したＤＰＣデータの提出状況によれば、平成26年度11月時点で10対１入院基本料は280病院、地域包括ケア病棟基本料は106病院、回復期リハビリテーション病棟入院基本料は203病院となっている。これに対し、療養病棟入院基本料は542病院と、はるかに多い。

　すなわち、療養病棟入院基本料を算定している医療機関のうち、すでに500を超える病院がＤＰＣデータを提出している。ところが、厚生労働省の医政局が開催している「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」では、2025年に向けた医療需要を推計するために「慢性期医療は十分なデータがないのでよく分からない」というような、おかしな考え方が示されている。しかし、すでに500病院以上からデータが出ているので、こういうデータを活用すれば、慢性期医療ではどのような治療が行われているのかが一目瞭然であろう。

　療養病床を持っている病院は全国に約3,800ある。このうち約４割の1,500病院ぐらいが看護配置20対１の病院であると考えられる。その多くの病院がすでにＤＰＣデータを提出している。ということは、20対１の病院については、あっという間に多くのデータが厚労省保険局の医療課に届くようになるだろう。
　

■ 療養病棟の点数、「ＤＰＣで最長期間の点数を参考に」
　

　今後、療養病床を持つ病院の多くがＤＰＣデータを提出するようになる。そこで私たちは、医療区分からＤＰＣに変えることができるかどうか、ＤＰＣと医療区分との整合性などについて分析した。ＤＰＣ、一般病棟、療養病棟の点数を比較しながら説明したい。ＤＰＣ病名で、①呼吸不全、②肺炎、③尿路感染症、④２型糖尿病、⑤パーキンソン病──の５つを例に挙げて説明する。

　例えば、呼吸不全は入院初期の「１～５日」は１日2,685点だが、入院期間が延びて「20～48日」になると、2,147点に下がってしまう。このように、ＤＰＣでは入院期間が長くなると点数が下がる。では、療養病棟の点数はどのように設定したらいいか。この点について私たちは、ＤＰＣで最長となっている期間のところの点数を参考にしたらいいのではないかと考えている。

　肺炎の場合はどうか。入院期間「１～６日」は2,942点だが、「14～28日」になると1,849点となる。療養病棟の場合には、この点数を参考にすればいい。尿路感染症は「１～５日」が2,788点、「12～23日」は1,752点と、最初の５日間と比べると約1,000点、１日単価が下がっている。これも同様に考えることができる。

　また、２型糖尿病では「１～７日」が2,492点、「16～28日」は1,565点と1,000点近く下がる。入院期間が長いと考えられるパーキンソン病でも、入院初期から約1,000点下がる。これらをまとめたので、ご覧いただきたい。

　呼吸不全の中には、気管切開や人工呼吸器、酸素療法などが含まれるが、医療区分では厳しい制約がある。酸素療法を１回止めて、ＳpＯ2（動脈血酸素飽和度）が90以下になるかを確かめろということになっている。これはどういうことか。

　一般病床であれば、ＳpＯ2を確かめることもなく酸素療法をすればその点数が取れる。「医療療養は確認が必要」というのはどういう意味だろうか。療養病床を信用していないのではないか。これはおかしい。同じ病院でありながら一般病床にはそのような制約を課さずに、療養病床だけ非常に厳しい枠を設けている。

　点数の比較を見てみる。呼吸不全の気管切開で、ＤＰＣの一番低い点数は「11～23日」で1,687点。これに対し、療養病棟入院基本料１の「発熱なし」では1,629点となっている。肺炎、尿路感染症などはこのような点数設定になっている。これらを参考にすれば、現在の医療区分を使わなくとも、適切な点数を算定することができると私たちは思っている。パーキンソン病の場合も、ＤＰＣで「19～42日」は1,575点、療養病棟は1,633点と、似たような点数になっている。
　

■ 医療区分をＤＰＣ病名に対応させることは可能
　

　ＤＰＣの疾患名と医療区分はどのように対応するか。医療区分では、ＤＰＣのように「病名」ではなく、その「病名」に対していろいろ実施した「処置」によって区分が決められている。診療報酬というものは本来、「傷病名」で決められるべきものだが、療養病棟入院基本料はそのようになっていない。

　例えば、ＤＰＣにおける栄養障害、胃の悪性腫瘍、脳梗塞、誤嚥性肺炎などはすべて、医療区分における「24時間持続して点滴を実施している状態」になる可能性がある。表をご覧いただきたい。左側の医療区分は、右側のＤＰＣ病名に対応している。このように、医療区分をＤＰＣ病名に対応させることは可能である。

　以上、「医療区分からＤＰＣに変えてはどうか」という提案についてご説明した。先述したように、医療区分は突然に導入されたものである。ならば、突然に廃止してもいいのではないか。
　

■ 過渡的に「認知症」を医療区分に入れてはどうか
　

　次に、認知症と医療区分について説明したい。われわれは、医療区分を廃止するまでの間、過渡的に「認知症」を医療区分に入れてはどうかと考えている。

　ご記憶の方もいるかもしれないが、医療区分が導入された平成18年当時、「認知機能障害」を分類する指標としてＣＰＳ（Cognitive Performance Scale）があり、この指標に基づく７段階の「ＣＰＳ得点」があった。つまり、認知症がある場合にはＣＰＳの５点が追加される仕組みがあった。しかし、２年後にＣＰＳの５点追加がなくなった。その後、今日に至るまで、医療区分において認知症に対する配慮が全くなされていないと言える。

　認知症に適応されやすいと思われるような項目は、「せん妄」と「うつ病」ということだが、これらは全く認知症の症状とは違う。そのため、認知症で非常に手間のかかるＢＰＳＤ、とんでもない暴力をふるうような人がいても、医療区分には何ら関係がないという状況が続いている。いまや、認知症を医療区分に入れるべき時期が来ているのではないか。
　

■ 認知症高齢者の日常生活自立度を取り入れてはどうか
　

　８月５日の入院分科会で示された資料「認知症の行動・心理症状の頻度」を見ると、急性期の一般病床にも認知症の患者さんが増えていることがよく分かる。７対１、10対１、ＨＣＵでも３～４％ぐらい、「興奮」「繰り返し尋ねる」など認知症の症状が出ている。

　また、１日３回以上の処置や観察、アセスメントが必要な、手間のかかる認知症の患者さんが増えている。認知症合併身体疾患が非常に増えており、認知症と看護必要度（重症度、医療・看護必要度の基準）との関係が中医協の分科会で議論になっている。

　ハイケアユニット用の看護必要度「Ｂ項目」は13項目あるが、なぜか回復期リハビリテーション病棟の日常生活機能評価表と全く同じである。「ハイケアユニット」の基準と「回復期リハ」の基準が全く同じというのは、呆れるばかりである。

　現在、池端副会長が委員として出席している中医協の入院医療分科会では、Ｂ項目を統一化する方向で議論が進んでいる。一般病棟用、ハイケアユニット用、特定集中治療室用で分かれているＢ項目を７項目に統一して単純化する方向性が示されている。

　しかし、「認知症」というのはあくまでも疾病名である。これに対し、Ｂ項目はＡＤＬであって、「動けるか動けないか」ということを判断する指標である。「診療・療養上の指示が通じる」という項目と「危険行動」の項目は、認知症の症状であるので、本来ならばＡ項目に入れるべきである。Ｂ項目に入れる理由が分からない。「認知症」は疾病であるので、本来は看護必要度のＡ項目に入れるべきだが、かといってＢ項目でもない。そこで私たちは、「認知症」の項目として、認知症高齢者の日常生活自立度を取り入れてはどうかと考えている。

　昨年、当協会で調査したところ、認知症の自立度Ⅱ～Ｍの患者が非常に増えており、この傾向は一般病棟でも同様である。認知症の合併患者をおろそかにできない時期が来ている。認知症は一般病棟でも看護必要度に入れるべきである。

　医療区分を直ちにＤＰＣに変更できないのであれば、次期改定で医療区分の中に認知症の項目を入れなければおかしい。すなわち、「せん妄」や「うつ病」といった中途半端な評価ではなく、認知症高齢者の日常生活自立度の判断基準に従って、日常生活自立度のレベルが低いⅣ、Ｍなどは医療区分３に入れ、ⅢaとⅢbは医療区分２に入れるといった評価を考えるほうがすっきりする。

　最近、認知症と合併した身体の疾患（認知症合併身体疾患）が増えている。認知症合併身体疾患は内科の領域であるし、また日慢協が支援すべき領域でもあると考えている。従って、日慢協は認知症の治療と予防に全力を尽くしていきたい。

　以上、本日の記者会見資料で示した１～５について、私から説明させていただいた。続いて、６について学会長の小林武彦先生からご説明を申し上げる。
　

■ 第23回日本慢性期医療学会の開催について
　

[小林武彦常任理事]
　９月10、11日に名古屋国際会議場で、第23回日本慢性期医療学会を開催する。その学会長を私が務めさせていただくので、私から今学会の概要についてご説明を申し上げる。

　23回目を迎えた今回、私たちは「慢性期治療力を高めよう」という大きなテーマを掲げた。現在、慢性期医療の現場では様々な治療や診断が行われている。これまでの医療は、急性期医療を中心に展開される傾向があったが、これだけでは不十分であるという認識を持っている。そうしたなか、私たちは「慢性期治療力を高めよう」というテーマで、様々なセミナーやシンポジウムを開催したいと考えている。

　開会初日の記念講演では、元内閣官房副長官で内外政策研究室代表の古川貞二郎先生に「社会保障制度の変革と今後の方向」というテーマでお話しいただく。その後、学会長講演として私から病院経営の在り方などについてお話しさせていただく予定である。
　
　このほか、多彩な特別講演や、慢性期医療を考えるためのシンポジウムを８テーマご用意している。詳しくは「第23回日本慢性期医療学会」のホームページをご参照いただきたい。ぜひ、取材にお越しいただければ幸いである。どうぞ、よろしくお願い申し上げる。

　

■ 横断的な診療報酬体系を目指すべき
　

[池端幸彦副会長]
　私からは「入院医療等の調査・評価分科会への日慢協の取り組み」と「看護師特定研修」についてご説明する。

　次期診療報酬改定に向けて厚生労働省は、中央社会保険医療協議会（中医協）の診療報酬調査専門組織である入院医療等の調査・評価分科会（分科会長＝武藤正樹・国際医療福祉大大学院教授）を開催し、私は委員として同分科会に出席している。
　
　８月５日に平成27年度第７回会合が開催された。次回からは、とりまとめの議論に入っていくと聞いている。そこで、入院医療をめぐる当協会の考え方などを皆さまにお伝えしたい。なお、ここでお話しする内容は、先ほど開催した当協会の理事会で承認を得ている。

　まず、療養病床の在り方について。私たちは、「一般病床」と「療養病床」という病床区分を撤廃すべきであると考えている。「一般病床」「療養病床」という区分けで考えるのは、もうやめる時期が来ている。この区分に代えて、私たちは「急性期」「地域包括期」「慢性期」という３区分に再編することを主張している。

　急性期も慢性期も、私たちが提供しているのはすべて「医療」である。「医療」という枠組みの中に、急性期医療も慢性期医療もあり、私たちが担っている慢性期医療は“最後の砦”となる医療である。とするならば、急性期から慢性期に至るまでが切れ目なくつながるような一貫した体制を構築すべきであり、そのためには、できるだけシンプルで横断的な診療報酬体系を目指すべきであると考える。私は同分科会で、こうした考え方を踏まえて発言してきた。

　各論について申し上げる。同分科会では看護必要度のＡ項目、Ｂ項目の見直しに向けた検討が進められている。一般病棟とハイケアユニットなどで異なっている項目をできるだけ統一化・標準化する方向性については、私も賛成している。技術的な部分でまだ詰めるべき点はあるが、そういう方向で進めていいのではないかと思っている。

　Ｂ項目については、先ほど会長からご説明を申し上げたように今後は７項目に統一し、単純化するという方向で議論が進んでいる。そうしたなかで私たちは、急性期も慢性期も同じ評価基準を用いるべきであると考えている。患者さんは急性期病院で治療した後、やがて回復期、慢性期へと移る。同じ１人の患者さんに対し、病期によって異なる指標を用いるよりも、できる限り統一化した指標を用いることが望ましい。少なくともＡＤＬ区分と慢性期のＢ項目については、同じ基準で評価していただきたいと思う。今後の議論の中で、この点を強く訴えていきたい。

　在宅復帰率の計算についても見直しが必要であると考えている。現在、「１ヵ月以上」入院した患者さんについて在宅復帰率を計算している。しかし、療養病床も一般病床と同じように在宅復帰を支えている病床である。とすれば、一般病床と同様に「１ヵ月以内」の入院患者さんも含めて計算した在宅復帰率に変更していただきたい。在宅復帰は、療養病床が担う重要な機能である。療養病床に対するインセンティブを高め、在宅復帰機能強化加算をもっと広げていく必要があると考える。

　このほか、療養病床もＤＰＣデータを積極的に提出していく必要があるし、療養病床の機能分化が進む中で患者さんの行き場がなくならないような歯止めが必要であること、医療区分の抜本的な見直しが必要であることなどを同分科会では申し上げた。繰り返しになるが、現在の医療区分は根本的に変えていただきたい。遅くとも平成30年度の診療報酬・介護報酬同時改定までには見直していただきたい。そのために、医療区分の見直しに向けた議論を早急に進めてほしいと思っている。

　地域包括ケア病棟については、まだスタートしたばかりの病棟なので、これを大きく変えるということは厚労省も考えていないだろう。むしろ、在宅復帰を進めるうえでもっと使いやすい病棟にするために、手術料を包括から外す方針に当協会は賛成している。
　

■　特定看護師は慢性期医療や在宅医療を担う重要なポジション
　

[池端副会長]
　最後に、看護師特定行為研修についてご説明したい。厚労省は７月30日、看護師特定行為の指定研修機関として、大学や医療機関など14件を指定したと発表した。ありがたいことに、当協会もその指定を受けた。今回、病院団体で指定を受けたのは当協会だけである。責任の重さを痛感している。

　当協会の募集要項（案）では、認定看護師等の条件を付けずに「５年以上の看護実務経験を有する看護師」とし、幅広く募集したいと考えている。ただし、慢性期医療や在宅医療を担う重要なポジションであるので、一定の能力を持った方を募集したいと考えている。

　現在、研修の準備を進めている。予定では、10月１日から研修をスタートし、来年９月下旬に修了式を行いたいと考えている。来年10月には、当協会が養成した特定看護師が誕生する。

　実施する研修内容などについては今後、厚労省などと調整しながら進めていくが、当協会では特定行為21区分のうち、慢性期医療の領域で必要な７区分の研修を実施したい。入院医療だけではなく、在宅医療における特定看護師も育てていきたい。
　
[武久会長]
　看護師の特定行為研修は、日慢協が最も早く開始し、最も早く資格が取得できるだろうと思っている。ほかの13機関よりも早く、今年10月から開始するので、定員50名を大きく上回る希望者が集まるだろうと予想している。
　
[池端副会長]
　看護師の特定行為は、急性期病院における看護師というイメージがあるかもしれない。しかし実は、慢性期医療や在宅医療で特に求められているのが特定行為看護師である。今後の高齢社会を支える重要な担い手である特定行為看護師の養成を積極的に進めていきたい。こうした思いから、病院団体の中でいち早く手を挙げたということをご理解いただきたい。今後とも、ご支援のほどをよろしくお願い申し上げる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（取材・執筆＝新井裕充）