日本慢性期医療協会は３月12日、定例記者会見を開きました。平成27年度介護報酬改定を踏まえた対応について武久洋三会長は、「特に何もしないのが正解であり、地域のニーズに自然に応えるのみである」と述べ、今後も中重度の要介護者らの受け入れを積極的に進め、地域の医療・介護ニーズに応えていく考えを示しました。
　
　平成28年度診療報酬改定に向けた要望については、日慢協の調査データを示したうえで「多くの医療療養病棟では『15対１』に近い看護配置しながら重度の患者さんを診ている」と指摘。「医療療養病棟入院基本料Ⅰの『20対１』はそのままでいいとしても、『15対１』の加配に対する加算を要求していく」と述べました。
　
　会見に同席した池端幸彦副会長は、中央社会保険医療協議会の「入院医療等の調査・評価分科会」の委員を務める立場から今後の入院医療の方向性について言及。「どちらが勝った、負けたということではない」とのスタンスを示したうえで、「日本の医療をどうしていくべきかを真摯に考え、他の病院団体などともしっかり議論しながら、本当に良いものを目指していかなければいけない。そういう考えで入院分科会での議論に臨んでいきたい」と語りました。

　以下、会見での武久会長と池端副会長の発言要旨をお伝えいたします。
　

■ 介護療養型医療施設の動向と平成27年度介護報酬改定への対処
　
[武久会長]
　まず平成27年度介護報酬改定についてお話ししたい。介護療養型医療施設は、「強化型Ａ」「強化型Ｂ」と「その他」の３つに分かれることになった。皆さんもご存じのように、「強化型Ａ・Ｂ」の条件はかなり厳しいものであり、なかなか達成することが難しい病院もあると認識している。

　昨年の診療報酬改定では、急性期病床の削減が意図された。ということは、発症後早期の段階で慢性期病床に重度の患者さんが入ってくる。そう考えると、介護療養病床の重症化も避けられない。求められている患者さんを受け入れて適切に治療していくことが慢性期医療に課せられた責務であると理解している。

　今回の介護報酬改定にどう対応すべきか。日慢協としては、「特に何も対応しないのが正解である」と考えている。すなわち、地域のニーズに自然に応えるのみである。例えば、デイケアやデイサービスなどで、軽い人の受け入れを断って、重い人ばかりを重点的に引き受けるということは特にしない。そういう方針を先ほどの理事会で役員にお話ししたところ、異論は出なかった。

　介護予防の人たちは、やがて要介護者になる。そういう予備段階の人を断るべきではない。介護予防の人が要介護状態になったときに、その介護施設を利用するかを考えると、介護予防も介護改善も共に地域のニーズに従って粛々とサービスを提供するのが望ましいのではないか。日慢協の理事会ではこのように理解している。

　日慢協の役員の中には、特養や老健など介護施設を運営している者が多い。例えば、特養での看取り評価が1,440円上がったからといって、看取りをどんどん特養でやるのだろうか。医師も看護師もいない施設でターミナルの患者さんを毎月何人もみるということは、介護職員の非常に大きな負担になる。日慢協の会員施設の多くは、医療が付随しているので、そのような患者さんは基本的に病院で診るという方針である。

　ショートにしても、デイサービス等についても、中重度の要介護者に対する評価を付けていただいたが、それを目的にして、重症者ばかりを集めるということはすべきではない。こうした評価は、これまで地域のニーズに応じて粛々とサービスを提供してきた事業所に対するご褒美であると考えている。

　今回の介護報酬改定では、居宅介護支援事業における特定事業所集中減算が拡大された。一番施設基準の高い介護支援事業所は、１人に対して月１万8,000円をオーバーするようなこともあるが、集中率が８割に緩和される一方、減算対象サービスがほぼすべてに広がった中で、特定のサービスに集中しないようにするために努力をすることはあまり意味がないことではないかと思っている。

　私個人の考えを言うと、ややセンセーショナルな言い方になるかもしれないが、ある特定のサービスが集中するということは、「囲い込み」という言い方もできるが、「囲い込み」をするためのケアプランを立てることに対して、まだ5,000円もくれる。これは訳が分からない。ケアマネジャーの仕事は主に、ケアプランを立てることと給付管理票の作成であるから、介護報酬を請求するための給付管理票の作成にはお金をくれて、医療請求の医事課に対してお金をくれない。自分の施設の「囲い込み」に使う居宅介護支援に対してお金をくれているうちはいいと考えたほうがいい。

　見方を変えれば、独立のケアマネジャーを育てていこうという当局の気持ちが、今回の改定のベースにあるのではないかと思っている。従って、今回の介護報酬改定は、急性期病院にとっても厳しい。介護報酬改定は急性期病院には関係がないようにも見えるが、急性期病院から患者さんが流れていく介護事業所は、非常に厳しい状況にある。昨年の診療報酬改定で進められたような７対１病床の絞り込みが今後も続くと考えると、厳しい状態になることが想定される。

　一方、慢性期病床では重症患者の受け入れが急増し、また介護療養病床にも重症者が来ることは当然避けられない。従って、今回の介護報酬改定は将来を見越した改定であると言える。平成30年度までの３年間、いずれの施設にも重症者がどんどん来る。そうした患者さんを断らないで真面目に受け入れている施設は評価する。こうした方針の施設にとっては現時点では「ご褒美」であるが、これから先を考えると、「そういう患者さんを受けていただけないか」という要請であると理解している。

　今後、「ターミナル」の美名の下に、治るべき人を治療しないという選択はない。しかし、回復の見込みのない人に対していつまでもしつこく治療するという選択肢もない。ただ、特養の入所者が肺炎になって、「もう病院には送らないでほしい」と言われても、レントゲンもなく医師も看護師もいない所で、治るはずの急性感染症を治療せずにそのまま死なせるという選択肢もない。家族の要望に対し、患者本人の気持ちになって、治療するかしないかを判定する。これは現場の医師がすることであって、行政や家族から要請されるものではないと理解している。

　療養病棟を比較した表を作成したので、お示しする。３月末現在、50床で平均介護度・要介護度４の場合で比較した。１日単価が１万5,200円で、総額2,280万円となった。われわれが腑に落ちないのは、「強化型Ａ」でもマイナスになるということだ。そして重症者がほとんどいない「その他」でも、同じ職員数でいいという取り決めは腑に落ちない。

　われわれの現場では、重症者が多ければ当然に加配しているので、この加配に対する配慮がなされていない点が理解に苦しむ。われわれは自主的に医師や看護師を加配して治療している。

　一方､　医療療養の25対１を見ると、医療区分の縛りはなく特に規制はないが、看護職員10人で、介護療養病床よりも１人多いだけであるし、逆に介護職員は３人少ない。しかも、改定後の「その他」と比べると、約700万円近い収入差がある。にもかかわらず、なぜ介護療養型医療施設に固執するのか。これは皆さんから指摘されているが、各病院の事情があると思う。

　例えば、病院のベッドが非常に多い場合には、７対１もあり回リハもあり、地域包括ケア病棟も医療療養病棟も介護療養病床もある。そういう病院の場合、介護療養病床には比較的、医療的なニーズの少ない人が入るということが想定される。一方、200床すべて介護療養病床の病院の場合には重症者が多いので、Ａ・Ｂの条件をクリアする病院も多いのではないかと思っている。

　以上、今回の介護報酬改定に対するわれわれのスタンスを述べた。
　

■ 介護職員処遇改善加算の取り扱い

　介護職員の環境が非常に厳しい中、介護職員の処遇改善加算を付けていただいたことは、日慢協として大変ありがたいと思っている。素直にお礼を言いたい。

　当協会の会員病院では、介護職員の処遇改善加算をほとんどの病院が取るであろうと思う。慢性期病院の介護職員の処遇をどうするのかという問題もあるが、当然のことながら同じ法人、同じグループ内の介護職員については、介護事業所の職員だけを引き上げて病院の介護職員は上げないという選択肢は、われわれにはない。そのため、持ち出しはかなりあるが、昨今の介護職員の減少を思えば昇級を行うのが当然であるという考えのほうが多いように思う。
　

■ 第２回慢性期リハビリテーション学会

　３月14、15日の２日間にわたり、パシフィコ横浜で「第２回慢性期リハビリテーション学会」を開催する。非常に多くの演題があり、かなり盛んな学会になると期待している。ぜひ皆様方にお越しいただいて、この熱気を感じていただきたいと思っている。

　「慢性期リハビリテーション」という言葉は、「急性期リハビリテーション」の反語であり、急性期リハ以降のリハビリはすべて「慢性期リハビリテーション」に含まれる。回リハも慢性期リハビリに入るので、回リハ病棟からも、今学会に対する演題が非常にたくさん出ている。

　前回の記者会見などでも説明させていただいたが、われわれは「リハビリ提供体制の抜本改革」を提唱している。そのポイントだけ説明する。例えば脳卒中になって、１ヵ月目も６ヵ月目も同じく９単位だけという選択は、慢性期リハビリテーションの考え方にはない。すなわち、発症後の１ヵ月間は20単位でも25単位でもすべきではないか。むしろ６ヵ月後には、９単位もしなくていい場合もある。

　急性期医療が制限され、特定除外制度が廃止されたということは、急性期病院から早く回リハに来ることになる。今までは特定除外制度があったため、患者さんが急性期病院から紹介されるのが発症後３ヵ月以上ということが非常に多かった。そのために６ヵ月間のリハビリテーションが必要な患者さんが多かったが、昨年の４月から特定除外制度が廃止され、７対１病床に在宅復帰率の要件が入ったため、ケアミックス病院で患者のキャッボールができなくなり、回リハや地域包括ケア病棟に早く患者さんが送られてくるようになった。

　地域包括ケア病棟が最大２ヵ月であるのに、回リハが６ヵ月というのはないだろうと思っている。そこで平成28年度診療報酬改定に向けて日慢協としては、「回リハは３ヵ月でいい」ということを主張したい。３ヵ月以内に治して帰すべきであろうと思う。ダラダラと６ヵ月間、ズルズルとリハビリすることによって在院期間が長くなると、ご家族が「もう帰ってこなくてもいい」と言うことも起こる。そのことのほうがむしろ心配であると思っている。
　

■ 平成28年度診療報酬改定への要望

平成28年度診療報酬改定への考え方としては、まず看護師の加配に対する加算を要求していきたい。当協会は４年前、医療療養病棟「20対１」の看護師の加配状況について調査した。その結果、現実には「16.5対１」の加配をしている状況であった。その後、４年が経過しているが、その傾向は継続しているだろうと考えている。すなわち、多くの医療療養病棟では、「15対１」に近い看護師を配置しながら重度の患者さんを診ていると理解している。従って、療養病棟入院基本料の「20対１」はそのままでいいとしても、「15対１」の加配に対する加算を要求していこうと思っている。

　また、地域包括ケア病棟における手術料の別建て出来高払いを要望しようと思っている。そのほか、当協会は平成28年度診療報酬改定に向けて非常に多くの要望がある。それらを整理して夏までには出したいと思う。先ほど申し上げた「回復期リハ３ヵ月」も要望に盛り込むつもりでいる。

　回復期リハ病棟の診療報酬について、「回復期リハ病棟の団体が主張すべきであって日慢協が言うべきではない」との考えもあり得るが、われわれの会員病院の中には回復期リハ病棟をお持ちの方々が多くいらっしゃる。従って、会員のために活動している当協会としては、回復期リハについても適切な要望を出していきたい。そもそも回復期リハ病棟は、早く日常に戻ってもらうために存在している。６ヵ月も入院していて日常に戻れるのか。われわれ慢性期の立場から疑問を呈したい。

　そのほか、平成28年度診療報酬改定に向けた具体的な要望については、毎月の記者会見で順次公表していく予定でいる。
　

■ ＤＰＣデータ提出加算への対応

　厚生労働省の地域医療構想策定ガイドラインに関する検討会でも問題になったように、すべての病床をＤＰＣのデータで機能分化させていくことはできない。慢性期医療については、データが十分に揃っていない。将来的には、データを蓄積しながら見直してくことが決まっている。

　当協会は今年１月、「病床機能報告制度および地域包括ケア病棟の取得、加算の届出等に関するアンケート調査」を実施した。その結果がまとまったのでお示しする。この調査では、昨年10月に開始した病床機能報告制度で、会員病院がどのような医療機能を報告したのかなどを調べた。回答した68病院の総病床数は約１万４千床、うち病床機能を報告した病床数は約１万３千床だった。

　調査によると、「高度急性期」は３病床あった。これは、脳卒中ケアユニット入院医療管理料（ＳＣＵ）を算定している病床。脳卒中を治療する病棟が慢性期病院にもあるので、ここは「高度急性期」と申請している。このほか、「急性期」は8.7％、「回復期」25.1％、「慢性期」66.2％となっている。

　一方、ＤＰＣデータ提出加算の届出状況を見ると、「届出ている」が43.1％だった。病床種別で見ると、20対１が71.4％、地域包括ケア病棟も71.4％だった。すなわち、地域包括ケア病棟を取っている20対１がデータ提出加算を届け出ており、データ提出に前向きであることが分かる。
　

■ 地域医療協議会、地域医療構想調整会議へのスタンス

　地域医療協議会、地域医療構想調整会議には当然、地区医師会の参加は必須だが、それに加えて急性期病院や慢性期病院の代表が適切に選ばれるべきであると思っている。

　厚生労働省では現在、「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」が開催されており、私はその委員を務めているが、同検討会の前身である会議には慢性期医療を代表する委員が参加していなかった。そのため、ガイドライン検討会では当初、慢性期医療の現状とは違う方向性が示されていたが、私が委員になってから慢性期医療の立場を主張している。ガイドラインの最終案が18日の検討会で発表されると聞いているが、検討会での私の発言を参酌していただいたと思っている。

　地域医療構想区域の中で、都会以外の地域はまさに慢性期医療の宝庫である。地方の二次医療圏の中には、高度急性期病院がない医療圏も今後出てくるだろう。そうした地域では、在宅療養の後方を支援する病院が求められる。すなわち、急性期機能を有しながら、回復期病棟や地域包括ケア病棟、慢性期病棟、障害者病棟も持つ多機能な在宅後方支援病院が求められる。日慢協としては、そういう病院を目指していく。
　

■ 病床機能別病床調整に対する日慢協のスタンス

　「急性期」「回復期」「慢性期」と、主に３つに分かれている病床機能について、各医療圏で必要病床数が出てくるのはいつか。３月18日の検討会の時点では、はっきりとした数値は出ないだろうと予想している。総論的な方向性を示す内容が出ると思われる。病床利用率を割り戻した各医療圏の予想病床数、これはあくまでも10年後の予想病床数だが、これが５月ごろに出てくると思う。

このガイドライン検討会では平成25年度までのデータを参照しており、昨年４月の診療報酬改定の影響を示す平成26年度のデータは反映されていない。平成26年度のデータは、医療経済実態調査の結果が今年５～６月ごろに出るので、その結果によってガイドラインの詳細は影響されてくるだろうと思っている。
　

■ 地方創生優先政策への協力

　安倍内閣は地方創生を優先していくということで、大変ありがたい政策であると思っている。しかし残念ながら、地域医療介護総合確保基金（基金）の交付状況については、過疎地への対応という面で疑問がある。医療や介護サービスのない地域に人は住めない。「地方創生」ということは、過疎地においても継続して医療・介護サービスがあることが条件になる。

　民間企業はニーズが少ない地域にはなかなか出ていかないので、過疎地に補助金を出して、医療・介護サービスの継続性を図るために基金が使われるものであると思っていたが、残念ながらそういう多様な基金の使い方がほとんどなかった。われわれは大変失望している。

　東京のような都会では介護報酬が高い傾向にあるが、これはおかしいのではないかと思っている。過疎地に行けば行くほど、１人のヘルパーが対応できる患者さんの数が少なくなる。過疎地では、都会の３分の１程度ではないか。とすると、ヘルパーさんの収入は都会の３分の１になるので、そういう地域では働き続けられない。都市部にどんどん移動していく。すなわち、給料を多く出さないと過疎地には来てくれない。

　現在、残念ながらそういう方向に進んでいる。医療・介護サービスのない所に人は住めないことを考えると、今回の介護報酬改定の方針をはじめ、病床を機能別に削減していく方向性は、地方創生に逆行するのではないか。取り越し苦労かもしれないが、そういう心配をしている。生まれ育った地域で最期を迎えることができるようにサポートするのが、われわれ慢性期医療に携わる者として当然のことである。そのような方向に逆行するような医療・介護の政策というものに対して、杞憂かもしれないが心配している。

　本日、皆さんにお伝えしたいことは以上だが、当協会の池端副会長端から今後の入院医療の方針等について一言述べさせていただく。池端副会長は、厚生労働省の「入院医療等の調査・評価分科会」の委員を務めている。
　

■ 今後の入院医療の方向性
　
[池端副会長]
　「入院医療等の調査・評価分科会」は４月末に再開されると聞いている。横断調査の結果などを踏まえて議論を進めていくと思われるが、会長から先ほどお話があったように、地域医療構想策定ガイドラインの検討会での議論が先行して進んでいる。

　私の福井県でも、地域医療構想調整会議の今後が焦点となっている。地域によっては、調整会議のメンバーが慢性期医療に精通している方々ではない場合もあり得る。今後、日慢協としてどのように対応していくか、先ほどの理事会でも話題になった。

　当協会では、各都道府県に支部を設置しているので、支部を通じて県や地区医師会などに働きかけ、あるいは議員さんにもお願いしながら、慢性期医療を守っていきたい。「良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない」との方針の下、慢性期医療の重要性や必要性を踏まえた地域医療構想になるよう取り組んでいく。

　われわれは決して、自分たちの病院さえよければいいという考え方ではない。今後、日本の医療をどうしていくかを考え、財源が不足している中で、本当に必要な所に必要な財源を投入しながら国を守っていく立場から考えていきたい。

　リハビリテーションの在り方についても、出来高払いから脱却し、アウトカムを重視したものにしていかなければいけない。会見前に開かれた先ほどの理事会では報告事項を後回しにして、リハビリをめぐる問題などについて熱心な議論が行われた。そうした議論の中で固まった内容を先ほど会長がお話しした。

　どちらが勝った、負けたということではなく、日本の医療をどうしていくべきかを真摯に考え、他の病院団体などともしっかり議論しながら、本当に良いものを目指していかなければいけないと思っている。そういう考えで、入院分科会での議論に臨んでいきたい。以上で、われわれからの説明を終わりたい。ありがとうございました。