「現行のリハビリ提供期間を変えれば、人間性の回復につながる」──。日本慢性期医療協会が10月９日に開いた定例会見で武久洋三会長はこのように述べ、「リハビリ提供体制の抜本改革への提言」を発表しました。武久会長は「４時間、５時間の集中的なリハビリが必要な場合もある。その判断は現場の医師や療法士に任せていただきたい」などと訴えました。

　同日の会見で発表した提言は、「出来高から包括への全面転換」「疾患別リハビリの廃止」「算定日数制限の撤廃」など主に５項目。会見では、武久会長がリハビリ改革の提言について説明したほか、病床機能報告制度や地域医療構想などについても言及。都道府県知事の権限逸脱を防ぐ必要性を説きました。

　この日の会見には、池端幸彦副会長、中川翼副会長も同席。池端副会長は、日本長期急性期病床研究会が９月28日に開催した第２回研究大会について、中川副会長は「慢性期医療総合診療医 認定医講座」について説明しました。武久会長、池端幸彦副会長、中川翼副会長の発言要旨をお伝えいたします。

　※　会見資料はこちら→　https://jamcf.jp/chairman141009.html
　

■ リハビリ提供体制の抜本改革への提言

[武久会長]
　毎月、定例理事会の後に記者会見を開催している。本日はまず、「リハビリ提供体制の抜本改革への提言」についてお話ししたい。これは、10月２日に開催された「慢性期リハビリテーション協会」の役員会で決定した。内容は主に５点。

　（１）出来高から包括への全面転換
　（２）疾患別リハビリの廃止
　（３）算定日数制限の撤廃
　（４）９時─５時リハビリから24時間リハビリへ
　（５）嚥下障害リハビリ、膀胱直腸障害リハビリの優先

　まず、「出来高から包括への全面転換」について。これは、20分間の単位を取るために汲々としているリハビリから、１人ひとりの患者さんのための自由なリハビリテーションに変えていただきたいということ。すなわち、「20分絶対主義」から、より短いリハビリや集団リハビリなど「療法士の自由裁量の拡大」を求めたい。

　現在のルールでは、19分30秒で１単位が取れない。なにがなんでも、世間話をしてでも20分間、１対１で実施しないとリハビリ点数はゼロになる。これは少しおかしいのではないか。従って、「出来高から包括への全面転換」を主張したい。

　例えば、看護師が体位変換を２時間おきにしたとする。この体位変換の費用がもし出来高払いで請求できたとしたら、「体位変換１回につき300円」ということになるのか。例えば、お風呂に入れない患者さんに対して、全身を清拭した場合、「全身清拭は１回につき1,000円」ということになるのだろうか。しかし現在、そのようになっているか。なっていない。入院基本料に入っている。

　入院基本料に含まれているということは、入院している患者さんのほとんどが必要としているサービスであるということ。今改定で新設された「地域包括ケア病棟」の入院料では、リハビリが包括されている。ということは、地域包括ケア病棟に入院している患者さんのほとんどは、リハビリを必要としている。在宅に復帰するという目的があって、地域包括ケア病棟に入院している。

　ほとんどの患者さんに必要なサービスは包括される。例えば、管理栄養士が栄養指導をすることに対し当初は加算が付いていた。しかし、９割以上実施するようになったら加算は廃止されて、入院基本料に包括された。こういうことはよくある。ほとんどの入院患者に必要な処置は入院基本料に入るのが当然だ。

　ところが、地域包括ケア病棟の入院料に包括されているリハビリを「出来高に戻してほしい」という人がいる。しかし、リハビリ２単位分は地域包括ケア病棟の点数に含まれているので、リハビリを自由にできると考えるべきではないか。リハビリを１日２単位しかしない病院もあれば、４単位する病院もある。現在の要件では「１日２単位以上」となっているから、２単位しか実施しない病院もある。

　では、４単位行ったら損するのだろうか。２単位の場合よりも早く回復して自宅に早く帰ることができたら、「あの病院なら早く回復できる」と評価される。地域における競争に勝てる。２単位ギリギリで実施するよりも、４単位行うほうが得ではないか。療法士の人件費を減らすことができるので２単位しか提供しない病院と、在宅復帰を目指して４単位する病院、みなさんならどちらの病院を選ぶか。答えははっきりしている。出来高から包括に全面転換すべきと考える。

　続いて、疾患別リハビリの廃止について申し上げたい。現在、同じ国家資格を持つ療法士が同じ時間の施術を実施したにもかかわらず、疾患によって点数に差が付いている。これに何らかのＥＢＭがあるのだろうか。リスクが高くて技術的に困難なリハビリの点数が低い理由がはっきりしていない。

　疾患別のリハビリテーションを比較した表をお示しする。現在、疾患別リハビリの点数はこのように違っている。ＥＢＭがないのに、このような点数差があるということは、どう考えてもおかしい。私は、おかしいことはおかしいとずっと言ってきた。自分が正しいと感じることは必ず貫いてきた。リスクの高い、技術的に困難なリハビリの点数が低い理由は何か。もし、このような点数差がおかしくないのであれば、おかしくないという理由を示していただきたい。

　次に、「算定日数制限の撤廃」についてお話しする。症状改善の可能性があるならば、日数に関係なくリハビリができるようにしていただきたい。人間は動物であるから、身体を動かし続けられるようにするためにリハビリが必要であり、これは生涯にわたって必要であると考える。

　リハビリが出来高払いから包括払いになれば、日数に縛られることなくリハビリを実施することができる。療法士の裁量の幅が広がるし、単位数も関係なくなるだろう。

　さらに、「９時─５時リハビリから24時間リハビリへ」ということも主張したい。現在、昼間だけリハビリをすればいいという「非常識」が「常識化」しているという異常がある。

　リハビリの関係者に、「夜勤の療法士が夜中にリハビリをする」と言うと、なにを言っているのか、という顔をされることがある。「リハビリは昼間、身体が動いている時間帯にすればいい」と言う。それこそ冗談ではない。夕方の５時以降、患者さんは全く動かないのだろうか。夜中に何回トイレに行くと思っているのだろうか。

　早朝・準夜・夜間リハビリが行われていないために転倒事故が多発している。昼間、訓練室ではなんとか歩くことができたから、自分は歩けると勘違いして夜中に転倒して骨折してしまう。せっかく片麻痺が良くなってきたのに、大腿骨頚部骨折になったという患者さんがたくさんいる。もし、みなさんが患者になったとき、「昼間だけリハビリ、夜はしません」ということだったら、それで良くなると思うだろうか。

　24時間、ＡＤＬ・ＩＡＤＬの改善リハビリをする必要がある。もちろん密度は違うが、人間は24時間活動しているのだから、なんらかの形で、その患者さんの生活パターンにあったリハビリをする必要がある。

　また、「嚥下障害リハビリ、膀胱直腸障害リハビリの優先」も主張したい。まずは人間性の回復を優先すべきと考えるからだ。おむつをして経管栄養しているような状態で、果たして歩行練習に熱心になれるのか。なれないと思う。ところが現在、嚥下障害は看護師や介護士に頼りきりで、食事介助などをすべて彼らがやっている。これでは、専門的な嚥下訓練にはならない。

　嚥下障害を治すために、１日９単位のリハビリを行ったらどうなるか。急速に嚥下障害が回復するだろう。膀胱直腸障害の場合も同様のことが言える。尿が出ることが分かるようになれば、きちんとトイレ誘導ができる。ということは、おむつをしないで済む。

　すなわち、現行のリハビリ提供期間を変えれば、人間性の回復につながる。これはリハビリテーションの基本であろうと思う。人間性を回復したうえで、歩行練習を本格的に行う。６単位とか９単位とか、制限を設けるべきではない。その人の状態に応じたリハビリテーションを提供する。４時間、５時間の集中的なリハビリが必要な場合もある。その判断は、現場の医師や療法士に任せていただき、時間的な制限を設けないようにしていただきたい。

　「現行のリハビリ提供期間を変えよ」という点について、資料をご覧いただきたい。現行の急性期リハビリは２週間。その後、地域包括ケア病棟は２ヶ月、回復期リハビリは６ヶ月。改革案では、回復期リハ１は３ヶ月。今後、間違いなくこのようになるだろう。

　このほか、資料では「新しいリハビリテーションに向けて」と題して、11項目を挙げている。

　以上、リハビリテーションについての考え方をまとめると、何よりもまず患者さんの人間性の回復を優先したいということ。今までのリハビリ提供体制は、リハビリ団体主導によって進められてきた面があるが、われわれ現場からの意見として「現在のような硬直化したリハビリを続けてよいのか」という疑問がある。
　
　今回の地域包括ケア病棟では、厚労省から「リハビリは包括だ」という方向性が明確に打ち出された。ところが、「出来高にしてほしい」と言う団体がたくさんある。これは、流れに棹さすのではないか。日本慢性期医療協会としては、（１）～（５）のような改革をしなければ、本当の意味での患者さんの人間性の回復はできないと考えている。良質な慢性期リハビリテーションがなければ日本のリハビリテーションは成り立たない、ということを申し上げたい。
　

■ 病床機能報告制度と地域医療構想策定ガイドラインに対するスタンス
　
　９月18日、厚生労働省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」の初会合が開かれ、私は委員として出席した。その会議で、私は「都道府県が（厚労省の）ガイドラインに反した場合、何かペナルティーはあるのか」と事務局に尋ねた。厚労省の担当者は、「ガイドラインにできるだけ従っていただきたい」という回答をした。

　これに対し日本医師会の中川俊男副会長は、「ガイドラインは参考程度にすぎない」という発言をされた。私も彼の意見には一部賛成できる。ガチガチのガイドラインを作られたのでは困る。地域によって様々な違いがあるので硬直化したガイドラインを作られては困るという考え方には私も賛成する。

　しかし、厚労省の権限の一部が都道府県知事に移る。病床機能報告制度によって医療機関から集めた情報を踏まえて、都道府県が地域医療ビジョンを策定する。そのため、もし都道府県知事が暴走した場合には、厚労省のガイドラインが防波堤としての役割を果たすのではないかと考える。

　もちろん、知事の独断で決めるのではなく、都道府県の「医療協議会」で話し合う仕組みが用意されている。この協議会には、地区医師会も関与するが、病床機能報告制度の法律の文言を見ると、「意見を聴くことができる」となっている。つまり、聴けばいい。恐らく、多くの知事は医療協議会の意見を聴くだろう。

　しかし、すべての知事が医療協議会の意見を聴くとは限らない。完全に無視して、独断で決める知事もいるかもしれない。そうした場合に、厚労省のガイドラインが防波堤になる。都道府県知事が暴走を始めた時に、「厚生労働省が決めたガイドラインではこうなっている」という役割を果たすことを期待している。ガイドラインを逸脱した恣意的な地域医療計画を策定されては困るという意味で、防波堤的なガイドラインにしていただきたい。

　なぜ、私がこのような懸念を抱くのか。国民健康保険の保険者が平成28年４月から都道府県になる。都道府県の立場から考えると、国民健康保険の保険料は安いほうがいい。つまり、病院のベッドが減れば減るほど、国民健康保険の保険料は下がる。そうなると、もしみなさんが知事であったら、どうするか。「なんとかして自分の地域の保険料は下げたい」「少なくともワースト10には入りたくないな」と思うはずであり、病床を減らす方向に動くのは自然の流れと言える。これをガードするのが、ガイドライン。国のスタンダードとして、「これ以上はダメですよ」というのを決めていただくのがガイドラインの目的であると思う。

　日本医師会の中川先生がおっしゃることは十分理解している。現場の裁量を奪うようなガチガチのガイドラインは良くない。しかし、都道府県知事の暴走を防ぐ「最後の砦」がないと、むしろ医師会側が困る。われわれ医療者が困る。ただし、あまりにもがんじがらめで、「この真四角の中に入らないとダメ」というようなガイドラインでは困るというのは、私も中川先生も同じ考えだ。

　以上述べたガイドラインに対するスタンスは、先ほど当協会の理事会でも承認された。医療協議会の意見を聴かない知事の歯止めになるようなガイドラインを求めたい。

　病床機能報告制度に関連して、厚労省の「医療介護総合確保促進会議」についても触れたい。私はこの会議に委員として出席している。９月８日の第３回会合で、「総合確保方針」をとりまとめた。その中で、総合確保方針に関連する区域（総合確保区域）のイメージが示されているので、これについて少し説明したい。

　会議で示された「イメージ」によると、都道府県では「二次医療圏と老人福祉圏域」を、市町村では「日常生活圏域」を念頭に置いて設定するとされている。

　この会議でも申し上げたが、現在の二次医療圏をそのまま「総合確保区域」にするのは反対だ。二次医療圏はすでにその実態を伴わなくなっているので、できるだけ早く二次医療圏の再編を行うべきであると考える。

　現在、郡市区ごとに分かれているので、県庁所在地が存在する医療圏に人口が集中している。県庁所在地は莫大な人口で、例えば当法人のある徳島県の場合、東部が50万人だが、西部と南部はわずか10万人。こんな状況で、適正な「総合確保区域」になるのだろうか。

　私は、同じぐらいの数の人口で区域を分けるべきであると考える。具体的には、大都市への道路や鉄道などのアクセスルートに沿って３～４方向に、くさび状に分割する。　

　人口規模が大きい都道府県には、大都市がいくつもある。その場合は、大都市の中で分割する。例えば徳島市のケースで申し上げると、徳島市を３つに割る。というのは、高度急性期病院が６つも７つもあるような徳島市を「１つの医療圏」にしてしまったら、ほとんど意味がないと考えるからだ。

　これからは、新しい病院はほとんど開設されない。既存の病院でどのような連携をしているかは調査で分かっている。田舎から都市部に流れている。重症の患者さんは、必ず最後は県庁所在地にある大きな病院に来る。そのアクセスというのは、道路や鉄道の流れに沿っている。

　従って、「総合確保区域」は大都市を分割して、くさび状に新しくつくるべきであると考える。そのように二次医療圏を再編した結果、新たにできた区域には、「地域包括医療介護支援センター」を開設する。そうすれば、どのような患者さんがどこに地域にいるかをセンターが把握できる。患者さんにとってベストな選択をすることができる。

　以上、リハビリ提供体制、病床機能報告制度、地域医療構想などに関する当協会のスタンスをお話しした。良質な慢性期リハビリテーションがなければ日本のリハビリテーションは成り立たない。良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない。
　

■ 日本長期急性期病床（ＬＴＡＣ）研究会・第２回研究大会
　
[池端副会長]
　続いて、日本長期急性期病床（ＬＴＡＣ）研究会が９月28日に熊本市内で開催した第２回研究大会についてご報告したい。

　大会長は、済生会熊本病院院長の副島秀久先生が務めた。高度急性期病院と、その後方を担うＬＴＡＣ病院、地域包括ケア病床を持つ病院の関係者が一堂に会して、連携体制などについてご発表いただいた。研究発表の前日には、済生会熊本病院と、その緊密な連携先である平成とうや病院を見学し、非常に勉強になった。250人を超える多くのご参加をいただいた。

　済生会熊本病院と平成とうや病院は、機能的に連携するだけではなく、ソフトの面でも連携を強め、人事交流なども活発に行われていた。今後の急性期病院のあり方や、地域包括ケア病棟の展望などを考えるうえで、非常に有益な研究会であったと思っている。研究大会の模様は、ＬＴＡＣ研究会のホームページに掲載する予定なので、ぜひご覧いただきたい。

　第３回は、来年９月末に大阪で開催する予定。大会長を国立病院機構大阪医療センター救命救急センターの定光大海先生が務める予定で準備を進めている。
　

■ 病床機能報告制度講習会
　
[武久会長]
　病床機能報告制度の受付が10月１日からスタートした。すべての医療機関は、10月１日～31日までの状況を11月14日までに報告しなければいけない。そこで、全日本病院協会会長の西澤寛俊先生を講師にお招きして、講習会を開催する。

　病床機能報告制度については、各地域の医療協議会が重要な役割を果たす。この医療協議会では、郡市区医師会が非常に大きな働きをする。その中で病院団体も一体となって郡市区医師会に協力し、地域住民の健康を守るための医療協議会にしなければいけない。

　医療協議会では、郡市区医師会のスタンスが非常に重要になる。池端副会長は、福井県医師会の副会長を務めているので、その立場から一言お願いしたい。

[池端副会長]
　医療機能の分化・連携に向けた取り組みの中で、地域医療ビジョンの策定は非常に重要な問題であると考えている。先ほど会長が申し上げたように、都道府県知事の権限が肥大化することに対する歯止めが必要となる。もちろん、良い政策はしっかり取り入れていく必要があるが、一定の歯止めも必要であり、その１つがガイドラインとなる。

　現在、「協議の場」を設けることは記されているが、その内容はまだ詳しく決められていない。私たちは、急性期と慢性期を担う専門家がこの「協議の場」に参画することが非常に重要であると考えている。郡市区医師会の代表者の中に、慢性期病院を運営している先生が入っていない地域もある。そのため、各病院団体と医師会がタッグを組んで、協議の場に入っていくことが必要であり、そういうシステムづくりをしなければならない。

　例えば、日本慢性期医療協会の常任理事である太田照男先生は、栃木県医師会の会長を務められている。太田先生は、栃木県の医療審議会でも重要な役割を果たされている。このように、慢性期医療に理解ある関係者が参加している場合はいいが、そうでない地域も全国にはたくさんある。各都道府県で温度差があると思う。こうしたことも踏まえ、今こそ地域医療のために様々な団体が団結して、対応していきたい。

　具体的には、当協会の支部を各都道府県に順次設置している。すでに40近い支部があるので、協議の場に積極的に参加し、地域の実情に応じた医療機能の分化・連携を進めていきたいと考えている。

[武久会長]
　12の病院団体でつくる「日本病院団体協議会」があるように、都道府県レベルでもまとまる必要がある。それぞれの病院団体には意見の違いもあるが、それによっていがみ合う必要はない。国民の医療を守るために大同団結し、一致協力して取り組むべきだと思っている。
　

■ 第２回データ提出加算取得のための講習会
　
[武久会長]
　ＤＰＣのデータ提出が療養病床にも求められている。11月に申し込めば来年からデータ提出加算を算定できるが、療養病床はＤＰＣデータに慣れていない。このため、前回８月に引き続き、２回目の講習会を10月18日に開催する。
　

■ 慢性期医療総合診療医 認定講座
　
[中川副会長]
　当協会ではこれまで、在宅医療の認定医講座などを開催してきたが、今回新たに、これらの講座を統合した形で「慢性期医療総合診療医 認定講座」をスタートする。

　慢性期医療の質向上のためには、医師のレベルアップが欠かせない。12月６日から来年２月15日まで３ヶ月間にわたって、老年医学を含む様々な医学的知識や実践的な能力を身に付けていただくタフな内容となっている。この講習会によって、慢性期医療における医師のレベルアップが図られることを期待している。

[武久会長]
　最後に、次回の会見予定についてお伝えしたい。11月の定例会見は東京では予定していないが、11月20・21日に熊本市内で開催する「第22回・日本慢性期医療学会」の際に、熊本市内で会見を開くかどうかは現在調整している。ぜひ、同学会の取材にお越しいただきたい。12月は、日慢協の理事会終了後に会見を行う予定となっている。