福井大会の最後を飾るシンポジウムは、「良質な慢性期医療の確立に向けた日本慢性期医療協会への期待」と題して行われました。座長を大会長の池端幸彦氏が務め、シンポシストには日本慢性期医療協会（日慢協）初代会長の天本宏氏、日慢協創設に深く関わった小山秀夫氏（兵庫県立大学大学院教授）のほか、「老人の専門医療を考える会」会長の齊藤正身氏、そして公務の合間を縫って駆けつけた厚生労働大臣政務官（当時）の梅村聡・参議院議員が参加しました。
　

■ 天本宏氏（日慢協初代会長、医療法人財団天翁会理事長）
　

90歳に焦点を合わせる
　

　慢性期医療をどのようにとらえていくか。キーワードは「地域」だ。1980年ごろ、ヨーロッパでも認知症の方々が隔離収容されるような形で精神科病院での対応がなされていた。その後、高齢者にどう対応していくか、認知症にどう対応していくかという考え方に大きく転換した。わが国でも1980年ごろから、「多様な住まい」という視点で対応する方向に大きく転換した。
　
　そのころ、私は多摩市役所のすぐ近くに、認知症高齢者のための施設をつくった。「地域を病棟としてとらえる」という考えの下、医療だけでは対応できない領域、すなわち「生活」を大切にしていこうという視点で、われわれのほうから地域に出かけていくようになった。
　
　そうしたサービスの展開に加えて取り組んだことがある。1980年ごろは、認知症の施設をつくると、住民から反対運動が起きた。「認知症の人が徘徊すると困る」、「床ずれは感染する」などと言われた。その時、認知症を受け入れてもらうために、地域の意識改革をどうするか、まちづくりをどうするか、ということも非常に重要であると意識した。それから30年の月日が流れた。

　そして現在、まだ道半ばだ。これからの30年を考えると、全国一律には語れない。都道府県によっては高齢化のピークを徐々に過ぎている地域もあるが、東京などの大都市部はこれから急速に高齢化が進む。さらに現役世代の人口が減る。高齢者ケアに関わる看護、リハ、介護の人たちが減っていく。そこで、どのような対策を講じるべきか。１つの国家戦略として、「地域包括ケアシステム」がある。制度上、そういう方向で進むもうとしている。
　
　では、これからの30年、どこに焦点を合わせるのか。2012年の90歳以上人口は137万人。30年後には555万人になる。デンマークの国民がみんな90歳になるようなものだ。90歳以上がこれほど増える。従って、慢性期医療の対象者は90歳以上。われわれはここに焦点を合わせていかなければいけない。これは、単なるモデルではない。
　
　別の見方をすれば、医療保険料、介護保険料を90歳までずっと負担し続けるということだ。従って、非常に長い期間にわたって社会保障システムに貢献している高齢者に、どう対応していくかを考える必要がある。90歳まで生きて、そして、その生涯をどのように看取っていくか。自分がどう過ごしていくか。
　

病院は生活の場ではない
　

　どこで亡くなるか。日本は病院で亡くなる人が多い。オランダやスウェーデンなどでは、「多様な住まい」という方向に急速に進んでいる。日本もこういう方向に少しずつ進むのだろう。その時、何が起こるか。
　
　まず、権限の移動が起こる。看取りの比重が大きくなるので、「医師主導型」から、看護やリハなどに権限が移動する。権限が移動すると、伝達力やコミュニケーション能力などが非常に重要になる。つまり、組織的対応になる。「組織としての医療」を、ハコの中ではなく地域の中に展開していく。これが大きなテーマになる。
　　
　90歳以上になると、がんのように治らずに進行していく病気はさほど増えない。それよりも、非がん疾患の死亡率が非常に増える。これには認知症も含まれる。皆さんも認知症の終末期にいろいろ対応されていることと思う。「食べなくなった、弱ったな」と思っても、また元気になって食べられるようになる。こんな繰り返しでゆっくりと進んでいく。そういう方々は90歳以上にも多い。ある先生が、こうおっしゃった。「自然死、正常の死をどのように支援していけるか。自然の摂理に沿う医療、モデルなき挑戦がこれから始まっていくのではないか」。

　病院は検査施設ではない。看取りのためにはふさわしくない。生存、延命を目的としてきた医療から、生活を支える医療に向かわなければならない。しかし、病院は生活の場ではない。病院の機能は、治る病気を治すこと。そして、地域での生活に戻すこと。地域のニーズに合わせて方針を決める必要がある。いろんなものを観察する医療が、いま欠けている。診察室でデータを見て、地域を見ない。その人の生活が日々どう動いているのか、変化をきちんと把握して対応する。こういう医療が求められている。
　
　病院で死ぬことは、いわゆる「孤独死」ではないか。私は、独居の在宅死よりも病院死のほうがはるかに孤独死だと思っている。90歳以上が増えると、慢性期医療と生活医療が重要になる。それは、「生活を支える医療」である。当然、施設でなく地域で展開される。地域ぐるみで、認知症をよく理解していただく。地域におけるケアの浸透が必要だ。そこには目に見えないケアがある。認知症サポーターがいる。これこそが、「まちづくり」ではないか。
　

コミュニケーションをシステム化する
　

　高齢者が増えると、救急搬送件数が増える。高齢者救急の多くは軽症だが、一次医療が崩壊している。一次医療が朝９時から夕方５時で終わっている。そのため、軽症の高齢者救急が増えている。一次医療は本来、24時間365日の対応だから、一次医療というものを再構築しなければいけない。現在、トリアージ方式が少しずつ実験的に行われている。
　
　急増する救急搬送の中には、「明日でいいんじゃないか」という軽症でも運ばれている。これらをきちんとトリアージして、看護師や救急救命士に権限を委ねようというモデルが行われている。これからは、「権限委譲が必要となるトリアージ」という方向性も出てくる。この技術がどのように体系づけられていくか、こういう視点も重要だろう。
　
　慢性期医療は、救命・生存医療が使命ではない。複数の慢性疾患を抱える人を長期ケアしていく。医療だけではなく、看護や介護、リハビリなどを包括的にとらえる「トータルケア」である。当然、24時間365日の介護、看護、それを支える医療が必要となる。こうした一次医療を再構築する必要がある。
　
　「365日」の対応は、当院でも比較的早くから完成度が高まりつつある。しかし、「24時間」の対応は難しい。特に深夜における医療や看護、介護システムの構築が非常に難しい。24時間、組織で対応するためには、目的を共有化しなければいけない。伝達、コミュニケーションをいかにシステム化するかが重要となる。

　ところが、目的が共有できていないことが多い。「在宅なんて無理だ」、「看護師にできるのか」などと意見が割れる。分業ではなく協働なのだから、権限委譲によって業務を拡大していく必要がある。医師がすべてを決めていては、24時間対応はできない。計画、指示、伝達のシステムをいかにつくるか。また、近隣のサポート、理解、共感も必要だ。目に見えないケアをサポートできるまちづくりへ。最終的には、「ケア・イン・コミュニティー」を創造していくことが重要である。
　

さまざまな問題を解決していく
　

　自己完結型では限界がある。他の導線と協力し、より大きな、より多くのことに貢献する必要がある。在宅医療では、24時間365日の機動性が非常に重要だが、医師１人の１診療所では不可能だ。多様な機動力を発揮し、チーム編成、協働、組織力などを生み出すパワーが、日本慢性期医療協会の原点になる。
　
　慢性期医療の必要性や重要性の認識を高め、療養病床の意義を社会化し、地域で展開する。そこでの組織力、シナジー効果、相互補完、相乗効果によって、付加価値を高めていく。これが、地域包括ケアシステムである。システム化することが非常に重要であり、そうした視点でこれから慢性期医療をとらえるべきである。
　
　慢性期医療協会の努力目標は、24時間365日対応の地域当直医。ゲートキーパーではなく、ゲートオーバー。いろんな問題を受け入れ、きちんと橋渡しをする。さまざまな医療の土壌で培ったチームケアとしての能力を「トータルケアサービス」として地域に展開する。急性期医療、在宅医療を支えていく「バックアップベッド」である。

　これが、「地域一般病棟」だ。私が全日病の副会長時に主張した「地域一般病棟」は、こういうイメージだった。しかし、「亜急性期病棟」として化けて、目的や機能が不明確なまま診療報酬上に位置付けられている。しかし本来は、高齢者のためのプライマリーケア・ホスピタルとして、地域に密着した多機能施設でなければならない。

　われわれが、「老人の専門医療を考える会」で培ったものは、自然科学だけではなく、本人の意向や価値観を尊重した人文科学や、ヘルスケアにソーシャルケアを一体化させた社会科学などを幅広く習得していく視点だ。われわれは、さまざまな問題を解決していく組織人として、今後も勉強を続けていく。慢性期医療はとてもやりがいのある仕事である。われわれが構築してきた慢性期医療を地域に展開できることは非常にやりがいがある。そういう視点で、今後も日慢協に期待する。
　

■ 小山秀夫氏（兵庫県立大学大学院教授）
　

療養環境を変えることが重要
　

　私は1980年、厚生省の病院管理研究所の研究員になった。その後、いろいろな事があった。介護保険制度ができたのが2000年。回復期リハビリテーション病棟ができたのも2000年。それから12年。回復期リハは介護保険と同時期にできたが、回復期リハ病棟だけがリハビリをやっているわけではない。
　
　介護保険の前提は、リハビリテーション前置主義である。介護保険をつくる一方で回復期リハをつくることにより、要介護状態になる前のリハビリテーションをきちんとやる。その上で、介護やロングタームケアを開始するという組み立てになっている。これが今後の慢性期医療にとって非常に重要な点である。急性期病院から回復期リハ病院に移り、自宅に帰れる人はいいが、帰れない人がたくさんいる。帰れない人をどうするか。そういう人たちを「ロングターム」（長期急性期）のベッドで支える。
　
　高齢者の尊厳の確保も重要だ。認知症の人がみんな縛られて、寝たきりにさせられている病院もまだ一部にあると聞く。勘違いしている病院もあるが、ぜひ皆さんのお力で、全体的な質の向上を目指してほしい。

　一方、がんの陽子線治療や重粒子線治療など、ものすごい勢いで高度な医療が進んでいる。「60億円も掛けてどうするんだ」という施設もあるが、もっと身近なところで、療養環境の整備も大切ではないか。「個室にしましょう」と言うと、「そんな金あるか」などと怒られてしまうが、療養環境を変えることは非常に重要だ。今年４月、足利赤十字病院が全面移転でオープンした。一部を除いて全室個室になっている。慢性期の病院でも、ぜひ個室化に取り組んでほしい。個室と４人多床室では、建築費用の差が２割もない。

　栄養管理も重要だ。栄養状態を改善させるのが非常に難しいことはよく分かっているが、レベルを落とさないようにすることや、栄養状態を怠らないようにすることはすごく大事である。タンパク質が足りないから寝たきりになっている人もいる。体重50キロの人に、毎日コンスタントに75ｇずつタンパク質を採ってもらうのはとても大変なことだが、ぜひ栄養管理の問題も大事にしてほしい。
　

ピラミッドの頂点を支えている
　

　2025年モデルがある。「高度急性期」、「一般急性期」、「慢性期」などに再編する形で制度設計されている。私にはこの図が、ピラミッドみたいに見える。いわゆる「一般急性期」をやっていると自負している病院の皆さんは、頂点を目指して熾烈な争いをしている。しかし今後、急性期病院はそんなに必要ない。現在、急性期病院の平均病床利用率は80％。これからもっと減るだろう。

　今後、「一般急性期」の病院は熾烈な争いをして、「トップ・オブ・ザ・ワールド」を目指すと思う。しかし、よく考えてほしい。ピラミッドというのは、底辺の面積に応じて高さが決まる。底辺の面積が大きければ大きいほど、ピラミッドは高くなる。ピラミッドを高くしたいのならば、底面積を広げる必要がある。だから私は、「高度急性期」をやる人たちに、いつもこう申し上げている。「底面積が広くないと、ピラミッドの上には乗れないんだよ」と。別の言い方をすると、「ベース・オブ・ザ・ピラミッド」である。
　
　2007年、国際金融公社と世界資源研究所が「ベース・オブ・ザ・ピラミッド」（所得が最も低いが人口では多数を占める層）という考え方を発表した。最貧国の経済活動は、日本１国の経済活動と同じぐらいの市場規模がある。「ベース」という基礎があって、その上にピラミッドが建つ。超急性期の病院で、自分がトップだと思っている人は、ベースの石に下で支えられながら、最も流行っている部分をやっている。しかし、ピラミッドの頂点を支えているのは果たして誰なのか。

　一番底辺にいるのは、在宅診療所の先生方や訪問介護をやってくれているヘルパーさんたち、それから訪問看護師、そういう方々がいて、１つのピラミッドを形成している。隣に積まれた石たちが互いにきちんと組まないと、地域医療はうまくいかない。
　

急性期のベッドは減り続ける
　

　もちろん、医療という軸だけで見れば、「ピラミッド」の一番上に位置する「高度急性期」であろうと、その後方の「ロングターム」であろうと、そこで実施される医療行為はそんなに大きく異なるものではない。では、なぜ急性期病院が病床を減らしているのか？　「ベッドの平均稼働率が低くなっているから」、「病床利用率が下がっているから」と言う人もいるが、私は違う考えを持っている。

　２点ある。１つは、軽症の脳卒中が増えていることが考えられる。かつては、脳卒中でバターンと倒れたら、「もう、だめ」みたいな感じがあったが、最近はなんか軽くなったのではないか。理由はよく分からない。例えばコレステロールのコントロールなど糖尿病の治療方法が進んだことと関係があるのか、それとも食生活の改善などによって、病気の程度が軽くなったのかは分からないが、脳卒中の程度が軽くなっているような気がする。本当かどうか分からないので、きちんと証明する必要があるが、関連する論文はすでにいくつも出ている。

　もう１つは、治療技術の変化。私は医師ではないが、ほとんど毎日、どこかの病院を訪問して、年間300施設ぐらい回っている。門前の小僧でいろいろな話を聴く。そして、治療技術が昔とは比べものにならないぐらい進歩していることに驚かされる。大腸がんなどの手術は、侵襲性が低く入院期間も短い。手術をした知人に、「どうだった？」ときくと、「うーん、なんか、穴を３つぐらい開けられて、キュッとやってキュッと取られて、取られた瞬間すごく楽になった」と言う。「何日で退院してきたの？」ときくと、「４日で出てきたよ」と笑顔で言う。

　今後、わが国の医療技術はめざましく発展し、侵襲性が少なく、平均在院日数が短い方向に急速に動いている。中山先生のiＰＳ細胞でもっとすごいことになるかもしれない。高齢者が増えると病気の人が増えて、多くのベッドが必要になると考えがちだが、急性期のベッドは空いている。1,000床以上もある有名な大学病院でさえ、「300床減らす。今後はもっと減らす」とおっしゃっている。
　
　今後も日本の医療は、「ベース・オブ・ピラミッド」に支えられる。急性期病院の中には、訪問看護ステーションや介護施設などを持ち、地域の医療を総合的にカバーしていると自負する急性期病院もある。しかし、そういう「総取り」のようなことが、この先も続くとは思えない。急性期病院を支えるのは、間違いなく「ロングターム」の病床であり、慢性期の病院ではないか。こういう考え方をすべての医師が共有したとき、ギザのピラミッドよりも高い、医療と介護の一体的な運営が各地域で展開されるのではないかと考えている。
　

■ 齊藤正身氏（「老人の専門医療を考える会」会長）
　

慢性期医療のシンクタンクの役割
　

　昭和が終わりを告げるころ、埼玉県内の病院を扱った潜入ルポがあった。その病院では、高齢者を「検査漬け」や「点滴漬け」、「薬漬け」にしていた。「点滴の林」とか「点滴の森」というようなすごい病院だった。その影響で、「高齢者を食い物にしている」と社会問題になった。しかし、そんな病院ばかりではない。高齢者医療について、真摯に前向きに取り組んでいる医療人はたくさんいる。

　これからの高齢社会を考えるとき、老人医療が果たす役割は非常に大きい。その専門性をしっかりと追求していくべきではないか。そういう背景で、「老人の専門医療を考える会」が立ち上がった。先ほどご講演された天本宏先生、それから青梅慶友病院理事長の大塚宣夫先生をはじめ、多くの先生方が参加された。設立に際して、さまざまなコーディネートをされたのが、小山秀夫先生。老人医療に熱心に取り組む先生方が中心になって、今日まで来た。私は設立に関わっていないが、「老人の専門医療を考える会」の４代目の会長として、僭越ながらお話ししたい。

　この会が設立された目的の１つは、老人医療を一所懸命やっている人たちがしっかり評価される制度に変えていくことだった。さまざまな活動を展開し、老人医療への理解を広めた結果、「介護力強化病院」ができた。「出来高払いから定額制へ」という流れをつくったのは私たちであるという自負を持っている。老人医療をはじめとする慢性期医療に関しては、私たちの会と日本慢性期医療協会は共に、シンクタンクの役割を果たしているとも言える。
　

療養病床の役割を位置付ける
　

　20年前、慢性期医療の質はどのように考えられていたか。例えば、「寝ぐせ」がある。「良い病院かどうかは、患者さんに寝ぐせがあるかどうかで分かる」と浜村明徳先生がおっしゃった。「人は何歳になっても改善や回復が見込める。決してあきらめてはいけない」とおっしゃったことを思い出す。現在の私があるのは天本先生と小山先生のおかげであり、そしてリハビリテーションに関しては、浜村先生との出会いが今につながっている。

　20年間、私は「老人の専門医療を考える会」の活動を通じて、さまざまな勉強をさせていただいた。先ほど天本先生が、「2050年を目指して考えるべき」というお話をされた。私もそう思っている。2025年までは恐らく、回復期リハ病棟が非常に重要な役割を果たす。しかし、その後はそうだろうか。どうしても自宅に帰れない患者さんがいる。また、在宅に帰ることができても、その後はどうするのか。現在の病棟スタイルだけで大丈夫なのか。

　医療必要度の高い患者さんや、在宅復帰が不可能な患者さん、難病患者さんたちに対しては、回復期リハ病棟の日数制限を超えてもリハビリを継続することが必要ではないか。状態の改善が期待できると医学的に判断される場合には、集中的なリハを療養病床などで継続し、改善しているケースはたくさんある。リハビリによって在宅復帰につなげていく必要がある。

　在宅療養中にレベル低下が認められた患者さんに対し、リハビリが必要な場合がある。現行制度の下では、短期入院で実施できるような短期集中的なリハビリを回復期病棟のうち２割の病棟で実施できる。しかし、２割の病棟を回復期以外の人たちに提供し、さらに言えば病棟を地域にオープンにして、レベル低下した在宅患者さんを受け入れる回復期病棟が世の中にどれだけあるのか。恐らく、極めて少ないだろう。私はこれが大きな課題だと思っている。回復期の患者さんで満床にしたほうが点数もいい。また、そうしなければ病院経営が成り立たないようなシステムになっている。

　しかし、療養病床はある。私は決して、「回復期リハぐらいの点数をくれ」と言うつもりはなく、在宅に向けた役割、地域における役割を療養病床が持つべきではないかと思っている。「地域包括ケアシステム」の中で、療養病床の役割をきちんと位置付けるべきである。「療養病床の機能はこうである」と口で言うことも大切だが、むしろ制度上の位置付けを示すべきではないか。
　

「地域リハ」は「地域ケア」より大きな概念
　

　今回のシンポジウムでは、厚生労働省が示す「地域包括ケアシステム」の絵がたくさん登場したが、私はこの図をあまり好きではない。「地域包括ケアシステム」の一番ベースになる地域ごとのサービスに、「リハビリ」という言葉が入っていないからだ。
　
　この話をすると、「いや、あるのは決まっているから心配しなくても平気だよ」と言われる。私の恩師に澤村誠志先生がいる。兵庫県立リハビリテーション中央病院の名誉院長で、ベトちゃんドクちゃんの主治医でも知られる。その澤村先生によれば、「地域リハ」というのは、「地域ケア」よりも大きな概念である。

　人によっては、「地域ケア」という大きな概念があって、その中に「地域リハ」があると思われるかもしれないが、澤村先生はそうではない。「地域ケア」は、在宅ケアや施設ケアのような具体的なサービスだが、「地域リハ」は、まちづくりをしたり、地域住民の権利や尊厳を擁護したり、「地域ケア」も含めて、「地域リハ」と呼ぶ。まさにまちづくりが「地域リハ」であって、これは「地域包括ケアシステム」と全く同じだ。従って今後、「地域リハ」という概念をどのように進めていくのかが「地域包括ケアシステム」の成功の鍵ではないかと思う。
　

インフォーマルなサービスに関わる
　

　教育啓発活動も非常に大事だ。地域住民にリハについて理解してもらう活動をしていくことも大事だが、実はその前段階で、専門職への啓蒙活動にも取り組む必要がある。

　私は2006年、オランダを視察した。オランダのナーシングホームは、日本の回復期リハ病棟と同じような人員配置をしている。大学病院からナーシングホーム、そして家庭医へと、脳卒中の方々が経過していく。そうした中で、地域の先生方にリハビリテーションを分かっていただくような研修をナーシングホームがやっている。家庭医の先生方にナーシングホームまで来ていただき、リハビリテーションの実際を知ってもらう。オランダでは、ナーシングホームがそういう役割を担っている。地域に根ざしている。

　「家庭医のために病院の果たす役割は何か？」。私がこう質問すると、「スムーズな在宅医療への移行は当たり前だ」と答えた。さらに、こう言った。「専門的な知識の習得を援助してみたらどうか。会議室などに活用できるスペースの提供も地域にとって大切な病院の役割ではないか」。私はオランダで多くを学んだ。

　例えば、オランダには「アルツハイマーカフェ」がある。夜、アルツハイマーの人たちにデイサービスの場所を解放する。視察した当時は全国に６カ所あった。アルツハイマー協会の人たちが中心になって、デイケアの場所を使って運営していた。文字通り「カフェ」だが無料で、週１回、金曜日の夜には、学生さんも含め多くの人たちが集まってくる。

　アルツハイマーの人が、「来週は何曜日にやるのかい？」と言う。金曜日に決まっているのだが、みんなこの日を楽しみにしている。私もこういう活動をやりたいと考え、当院で試みたことがある。名前は「リウマチカフェ」。しかし、たった３回で終わった。訴えが多過ぎて付いていけなくなった。

　課題はいろいろあるが、やはり「アルツハイマーカフェ」のようなことをやりたい。そう思っていたら、今年からうちの地域包括支援センターが「出前のアルツハイマーカフェ」を始めることになった。「乞うご期待」と思っている。こういう役割や活動を「行政がやるべき」とか、「ＮＰＯがやるだろう」と考えるのではなく、私たちがそういう役割を担うべきであると思う。私たち自身が地域のインフォーマルなサービスに関わっていく。「地域包括ケアシステム」を成功させていくため、これがキーポイントになる。

　６カ所からスタートしたオランダの「アルツハイマーカフェ」は2009年に120カ所まで増え、2011年には250カ所もあると聞く。オランダで250カ所ということは、オランダのほぼ全域にわたっている。こういうサービスを私たちが今後どのように考えていくかが非常に重要だ。フォーマルなサービスとインフォーマルなサービスをうまく組み合わせることが求められている。それにより、「地域包括ケアシステム」の拠点たる病院、すなわち療養病床を持つ病院が成り立つのではないか。

　小山先生が私にいつも言う。「居場所、行く場所、座る場所。それをどう持つかが大事なんだ」。私もそう思っている。ぜひ皆さんと一緒に頑張っていきたい。
　

[座長：池端幸彦氏（大会長、日慢協副会長）]
　齊藤先生、ありがとうございました。では続いて、たった今、ご到着された梅村聡先生にご登壇いただきます。つい３時間前まで厚労省関係の委員会に出ておられました。この会場に30分間だけ、そしてまたすぐに飛行機でとんぼ返りされます。超ご多忙の中、お越しいただきました。時間の関係で、ご略歴等は省略させていただきます。では梅村先生、よろしくお願いいたします。[→ 続きはこちら]
　

　

　

■ 梅村聡氏（参議院議員）
　

一体改革に加えて何が必要か
　

　みなさん、こんにちは。ただいまご紹介いただいた参議院議員の梅村聡でございます。今年の10月２日まで、日慢協の参与という立場で日慢協を応援し、いろいろ活動させていただいた。本日は、「日本慢性期医療協会への期待」というテーマでお話をさせていただく。

　今、「10月２日まで」と申し上げた。私は10月２日、第３次野田改造内閣で厚生労働大臣政務官を務めることになった。政務官をやりながら参与をすることについて、個人的には「なんの問題もないんじゃないか」と思ったが、いろいろな内規がある。特定の団体を応援することはいかがなものかというような内規があるため、現在は参与という立場を離れてさせていただいている。政務官を終えたら、参与という立場でまた戻ってきたいと思う（会場から拍手）。どうぞよろしくお願いいたします。

　これまで約２年間、日慢協の参与としてどのように応援させていただいたのか、どういう形でさまざまな政策に取り組むのかについて、最近のトピックも交えながら話したい。今大会は第20回ということで、先日も東京で日慢協の20周年記念式典が開催された。20年という本当に大きな節目であると同時に、今年2012年でちょうど100年を迎えた事柄がある。

　100年前は1912年。日本で初めて「老年病学」というタイトルの教科書が書かれた年が1912年だと言われる。東京帝国大学の入沢達吉教授が書かれた。なぜ私がこの教科書をみなさんにご紹介するのか。この辺りからまず話を進めたい。

　私は議員であり医師なので、地元で多くの方々から医療相談を受ける。「こういう医療機関を紹介してほしい」とか、あるいは「こういう病気で困っている人がいるんだけど、なんとかしてほしい」と、こんな要望を受けることがある。

　そこで、私なりにいろいろな提案をする。ところが、どんな答えが返ってくるか。現実をありのままにお伝えすると、「私のおじいちゃんは○○大学病院が希望なんです」とか、「どこどこ病院がいい」など、急性期の大病院を紹介してほしいという要望が非常に多い。

　一方、今回の社会保障と税の一体改革で何が謳われているか。医療と介護の機能分化が謳われているが、私に「○○大学病院がいい」とおっしゃった人の頭の中には、恐らく「○○老人病院」というイメージがまだ強く残っている。こういう方々に対して、われわれがどう政策的にアシストしていけるのか。もちろん、今回の一体改革をはじめ、診療報酬と介護報酬の同時改定では、今後しっかりやっていく方向性を示したが、それに加えて何が必要かを考えている。
　

教育からの改革を一緒にやりたい
　

　まず、教育から変えることはできないか。これが第１の問題意識である。医療や介護の世界に進む学生のみなさん、若い医師や看護師、介護従事者、こうした方々の教育の部分からなんとか変えることができないか。実は、2010年末から厚生労働省と文部科学省、そして私たち議員、さらには大学関係者らが夜遅く永田町に集まり、教育面からどういうアシストができるか話し合った。

　このメンバーには、昨日のシンポジウムでお話しされたと思うが、宇都宮前老健課長、現在は医療課長をされている宇都宮さんのほか、本日のシンポジウムに来られると聞いていた唐澤審議官、現在は統括審議官をされている。そして文科省からは医学教育課長の新木さん、それから東京大学の大内先生、さらには国立長寿医療研究センターの大島総長、そういうメンバーで、教育の側からどういうアプローチができるかを考えた。

　そして今年６月に入り、教育をどう進めていくべきなのか、あるいは研究をどう進めていくべきかを日本老年医学会が１冊の報告書という形でまとめた。この中にアンケート結果が出ているので紹介する。例えば、学生さんが老年病学や慢性期医療に触れた時、どういう答えが返ってきているか。90％の学生さんが、「新しいカリキュラムに触れることによって、慢性期医療や老年医学に対する印象が変わった」と答えている。

　「変わった」と答えた学生さんの回答を１つ読み上げさせていただく。「身近に高齢者がいないため、遠い話だと講義前までは感じていたが、高齢者の特徴を踏まえた上で専門医療を提供する確固とした分野であることに気づいた」、あるいは「多臓器にわたる疾患を診る必要がある慢性期医療は、システムの複雑系を相手にしなければならない高度な医学であることが分かった」、「老年医療と終末期医療はほぼ同じものだと思っていたが、そうではないことが分かった」など、４年の学生さんからこういう答えが返ってきている。

　一方、「変わらなかった」と答えた学生さんもいる。そういう学生さんは何と書いているか。例えば、「講義よりもむしろ前年度の介護学実習でイメージが変わった」という回答。それから、「系統的な知識を身に付ける上で座学が大切だが、イメージや考えを変えるには実地での体験や自主的な学習が重要。その意味で介護学実習などの企画が役に立った」という回答だった。やはり、触れるか触れないか、聴くか聴かないかということが非常に大きなターニングポイントになっているということがよく分かる。

　では、文部科学あるいは教育分野からどうアプローチしていくか。医学教育の内容は、「モデル・コア・カリキュラム」というものでつくられている。「モデル・コア・カリキュラム」では、医学教育の中で学ぶべき論点がガイドラインで示されている。この中に入った項目については、いろいろな医学教育、あるいは臨床実習、こういった所にどんどん反映される。例えば、高齢者医療については、現在どういう内容がコアカリキュラムの必須に入っているかと言うと、「高齢者に治療上の理由が説明できる」、あるいは「栄養摂取の特殊性が説明できる」、「老年症候群、すなわち誤嚥、転倒、失禁、褥瘡の病態の治療と予防を説明できる」といったことがコアカリキュラムとしてすでに入っている。診療の基本としては、在宅医療なども入っている。

　そこで私はまず、このコアカリキュラムの充実を日慢協のみなさんとぜひ一緒に考えていきたい。この中にしっかりと書き込むことができれば、新たな教育や研修などに発展させられるのではないかと感じている。政務官という立場よりもむしろ１人の議員として、もう少し突っ込んだ話をすると、臨床研修指定病院あるいは学生さんの実習病院などに慢性期の医療機関が認定されることを推し進めていきたい。そこまで進めることができれば、私は大きな変革になるのではないかと思っている。従って、まず１点目はぜひ、教育あるいは学生さんの立場からの改革ということをぜひ一緒にやらせていただきたいと思っている。
　

認知症にどう対応していくか
　

　２点目は、今特に大きな問題になっている認知症。この点についてお話ししたい。私は現在、労働分野の政務官を担当している。具体的には、医療・介護ではなく、生活保護や障害者福祉、子育てなどの分野を担当している。来年の通常国会は恐らく精神科医療、もう少し具体的に申し上げれば、精神科の入院医療をどうしていくかという改革が大きな論点になってくると思う。

　今年６月28日、厚生労働省の「精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会」で報告書がまとめられた。この中で、認知症にどう対応していくかが大きな論点になっている。特に重要な点をそのまま読み上げる。こう書いてある。「認知症の人の不適切な『ケアの流れ』の結果として、認知症のために精神病床に入院している患者数は、5.2万人（平成20年患者調査）に増加し、長い期間入院し続けるという事態を招いている」。私はこの文章そのものに100％賛同しているわけではない。

　しかし、認知症患者が300万人に達し、将来的には恐らく500万人を超える。そこで、認知症に対してどのように対応していくかが大きな課題になっている。確かにそういう状況があることは事実だが、先ほど読み上げた文章に100％賛同しているわけではない。その理由は、ここで考えなければいけない点があるからだ。まず、受け皿をどうしていくのかという問題がある。長期入院されている多くの方は、特に高齢者を中心に受け皿がない。そのことが、結果として精神病床への入院を続けることになっている。受け皿をどうしていくのか、ここをまずきちんと対応しなければいけない。

　それから２つ目は、精神科病床がすべて悪いわけではなく、ＢＰＳＤなどは精神科医療がきちんと対応することによって軽減され、ＱＯＬが確実に上がっていく。従って、認知症の中核症状と周辺症状をきちんと分けて対応できるかどうかが大きな論点ではないかと思う。周辺症状と中核症状の他にも、早期発見、早期治療という観点もある。団塊の世代が2025年から後期高齢者に入っていく。その時に重要なことは、認知症の早期発見をどのように行っていくのか、鑑別診断をどのように行っていくのか、こういったことが一番大きな課題になってくる。

　私は、日慢協さんのブログを週１回チェックしている。10月31日の記者会見で、武久会長が「認知症科」を新たな診療科として認める時期にきていると提言していた。認知症患者さんが急増している状況を考えると、精神科のみではもはや対応できないことは事実である。あるいは、アウトリーチだけですべて対応できるかについても、地域のマンパワーという視点から、現在はまだ限界がある。そう考えると、この「認知症科」という１つのご提案に対し、私は基本的に賛成の立場だ。

　今朝、厚労省医政局の関係者と少し話をしてきた。現在、いろいろな診療科から「こういう診療科をつくってほしい」という申し入れがあるという。そのため、「どういう観点で認知症科をやっていくのか」と言われていた。私は、認知症のボリュームに対応することは喫緊の課題であるので、相当考えなければならないと感じている。従って、「認知症疾患医療センター」の拡充、あるいは「認知症科」の創設について、後押ししなければならないと考えている。
　

雇用の質を改善していく
　

　３点目は、医療従事者の働き方の問題。私の担当分野の１つとして、医療分野での雇用の質、働く方々の環境の問題などについて、厚生労働省内のプロジェクトチームが取り組んでいる。先月の10月26日に初会合が開かれた。これは非常に大きな取り組みであると思う。医政局、保険局、労働基準局、職業安定局、雇用均等・児童家庭局、これら５つの局長さんも入って、医療における雇用の質を改善していくというプロジェクトだ。

　本日はいろいろな立場の方がおられるので、賛否両論があるかもしれないが、充実した慢性期医療あるいは急性期医療を実現していくためには、医療従事者の働き方の問題に取り組んでいかざるを得ない。具体的には２点ある。１つはやはり労働環境の問題。これは労働時間の問題もあるし、あるいは雇用形態の問題もある。こうしたことに取り組んでいくことが、このプロジェクトチームの大きな目玉になる。

　ここで私は、職業紹介制度の問題点をぜひ明らかにしてほしいということを局長の方々に指示した。私はこの職業紹介制度そのものを全面的に否定するわけではない。しかし一方で、医師や看護師が医療機関に紹介されて、一定期間を過ぎるとすぐに辞められて、また次の医療機関に紹介されていく。これを繰り返すと、紹介業者の利益幅が非常に大きくなる。ところが、これを放置すると、医療従事者のキャリアが形成される前に外へ出て行ってしまう。そうすると、いま非常に人手不足になっている現場のキャリア形成がおろそかになってしまうのではないか。患者さん、国民が不利益を被るのではないか。

　現在の職業紹介の在り方について、私はそういう問題意識を持ったので、しっかり実態調査する必要があると考えた。そこで、現状が適切な紹介手数料なのか、あるいはどういう雇用の仕方をしているのかについて実態調査するよう指示を出した。こうしたことにもしっかりと取り組んでいかなければ、医療従事者のキャリア形成が実現できないのではないかと思っている。
　

終末期医療の在り方に道筋をつけたい
　

　最後の論点として、終末期医療の在り方について述べたい。この問題について、私はしっかりと取り組んでいきたいと思っている。社会保障と税の一体改革は、「消費増税の話だけではないか」、「財源の話だけではないか」と思われるかもしれないが、私は一体改革をめぐる国会質問の中で、野田総理や文部科学大臣に対して終末期医療の在り方について問いかけた。

　今回の一体改革の中には、「社会保障制度改革推進法」という法律が出ている。この第６条３項にこういう文章がある。「医療の在り方については、個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重されるよう必要な見直しを行い、特に人生の最終段階を穏やかに過ごすことができる環境を整備すること」。こういう文言が、一体改革の法律の中に書かれている。「尊厳死」や「自然死」といった文言ははっきり書かれていないが、一方で個人の尊厳や意思をどのように正確に反映すべきか考えるべきと書かれている。

　これに基づき、国会ではさまざまな議論が行われている。その中には、「尊厳死を法制化する必要があるのではないか」という議論もある。私が国会で質問したのは、法律にするかしないかは別にして、現場ではすでにこのことが大きな課題になってきているということを申し上げた。

　今年６月の朝日新聞の報道によると、高齢者医療に携わっている方々の約半分が、過去１年間に人工栄養の中止または差し控えを経験されている。22％は中止を経験されている。差し控え、または中止を経験された方の平均回数は１人当たり平均４回。つまり、すでに現場ではこの問題が、言い方を変えれば「あうんの呼吸」かもしれないが、こういうことが現実に起こってきている。こういうことに対して、政務官の間になんとか道筋をつけたいと思っている。政務官就任時のインタビューでも述べた。

　では、法制化すべきか。いろいろと微妙な問題がある。尊厳死の法律としては、フランスで2005年にできたレオネッティ法という議員立法が有名だ。中止や差し控えに対しては一定基準を満たして、不治あるいは末期であれば刑事訴追を受けないという免責事項がある。ただ、この方式を日本でそのままできるかについては、非常に微妙な点がある。

　私はフランスで、医療関係者に「あの法律ができて、本当によくなりましたか？」と尋ねた。すると、「かえって手間がかかる」という答えが返ってきた。なぜ手間がかかるのか。簡単に言えば、医療や介護関係者と患者さんやご家族との関係のみでは決めることができないからだ。法律で「これはできる」と書かれているということは、当然誰かが線を引かなければいけなくなる。

　では、線をどう引くのか。話によると、その地区の医療介護施設が月に１回、ケースカンファレンスを開き、「おたくの病院のこの患者さんのこの条件だったら中止オッケーですね、差し控えオッケーですね」と相互にレビューしないと手が出せないという。つまり、何らかの客観性がなければいけないので、医療・介護関係者と患者・家族との関係だけで決められない。そういう意味で、本当にこの法律が、意思決定にとってプラスだったのかマイナスだったのか微妙なところだというのがフランスの方々のご意見だった。

　従って、そうした海外の事例も踏まえながら、私はぜひガイドラインまでは進めていく必要があると考える。国が進めていくだけではなく、ぜひ日慢協や学会のみなさん、あるいは医師会やケアマネジャーの方々もぜひ、いろいろな議論に加わっていただき、ガイドラインの作成や、場合によっては法制化も進めていく必要があるのではないかと思っている。ぜひ、みなさんと一緒に議論をさせていただきたいと思う。

　2025年は、団塊の世代の方が後期高齢者に入ってくる年。この時代に向けたみなさんの取り組みを、私は国会議員として、現在は政務官として、なんとかして応援させていただきたい。そんな思いで、今日はこの場に来させていただいた。これからも、しっかりと頑張ってまいりたいと思うので、ご指導、ご支援をよろしくお願い申し上げる。[→ 続きはこちら]
　

　

　

■ パネルディスカッション
　

[池端氏]
　梅村先生も交えて討論したかったが、所用のためすぐに東京に戻らなければならないため、３名のシンポジストで行いたい。私からいくつかテーマを投げかけさせていただく。

　まず地域差の問題。天本先生や齊藤先生の地域では、これから一気に高齢化が進むが、福井のように地方では高齢化がトーンダウンしていく。そういう地域差の問題がある。

　また、2025年に向けた「地域包括ケアシステム」に関する意見などもお聞かせ願いたい。まず天本先生からいかがでしょうか。
　

[天本氏]
　まず地域差について述べたい。東京の多摩ニュータウンは毎年１％ずつ65歳以上が増えている。大都市・東京においては、施設数なども含めて整備が遅れている。高齢者人口がこれから急激に右肩上がりになると、プライマリケア、地域ケア、そして施設が一体となった形で推進していかなければならない。

　大都市・東京において施設の問題をどのように解決していくか。現時点では、高齢者専用住宅などいろいろと進んできている。しかし、東京は土地代が高いので、そうした施設数が伸び悩んでいる。現在、高齢者専用住宅などに入居しているのは中間所得層以上であることなどを考えると、やはりハコの問題はある。

　ただ、大都市・東京における在宅ケアの進め方はエリアの問題であり、われわれサービス提供側からすれば、動けはすぐに良くなる。施設をつくっていくことも重要だが、なかなか追い付かないとすれば、空き家をどのように活用するかも考えていかなければならない。いかにソフトサービスをそこに活用し、空いたところにまた高齢者が入り、その地域の包括的なケアで守っていけるか。

　もう１つ、サービスの在り方として多職種協働が重要となる。ある期間、一貫性や連続性を持って、誰がコーディネートするのか。かかりつけ医なのかケアマネジャーなのか、オランダ方式で地域ナースなのか。一貫性をどのように担保するか。それから情報の伝達システムなど、いろいろな課題がある。ある１つのチームが同じ目標に向かって、同じ価値観に基づいた形で、一体的なサービスをどのようにご利用者さんに向けていくか。難しい問題もあるが、これはどうにかして乗り越えていかなければならない。

　もう１つ必要なのが、地域の方々のいろんなケアサポートの力だ。これをわれわれがどのように養成していくか。お任せ医療から、自分が決める医療、ケアへ。われわれもまちづくりに関わり、ご利用者さんをどのように巻き込んでいくか。そうしたいろいろな働きかけがこれからも必要になってくるのではないかと思う。
　
[池端氏]
　ありがとうございました。小山先生、いかがでしょうか。
　
[小山氏]
　２つだけ申し上げる。まず、60歳を過ぎたらダイエットしない。60歳を過ぎてから痩せても、新しい恋は芽生えない。ダイエットについて、医療従事者の中には恥ずかしいぐらいに知識がおかしい人もいる。痩せるためには運動量とタンパク質を採ることが条件なので、車なんかに乗らないで、ひょこひょこ歩いて、１日１万2,000歩ぐらい歩いてタンパク質を体重の1.5倍採って、コレステロール値を115に保って、ＢＭＩを25ぐらいにすれば、ちゃんと目標通りにいける。

　ところが、「食べ方の順番を変えれば太らない」とか、「野菜を食べたほうがいい」とか、「脂身を食べると脂肪が付く」とか、本当に嘘が多い。油を食べて油が付くなら、筋肉を食べたら筋肉ができるのか。食事の問題をきちんと理解する必要がある。１日３食をきちんと守った人が勝つ。それがすごく大事だ。

　最近、思うことがある。日本看護協会がいろいろな研修を全国で開催している。私はまず、「看護師長になる前に必ず訪問看護をやりなさい」と言っている。地域のことが分からない看護師がいる。お年寄りが地域でどう働いているか分からない看護師や介護職員が病院で働いていると、やっぱりとんちんかん。看護師長になる前に、必ず訪問看護をやってほしいと思う。

　それで60歳になって病院を退職したら、白衣を着たまま訪問看護をやっていただきたい。85歳までできる。60歳から25年間ぐらい訪問看護をやっていただくぐらいでないと在宅は伸びないのではないかと心配している。訪問看護師さんは特別な人がやっているわけではない。看護師さんに限らず、理学療法士、作業療法士、栄養士、歯科衛生士さんも、みんなで一生懸命、訪問をやってみてほしいと思う。

　ぜひ会場の先生方、来週の月曜日からで結構なので、職員を在宅に出していただき、次の一歩を進めていただきたい。それから、くれぐれも下手なダイエットはしないでほしい。60のダイエットはすごくきつい。60代を生きていくには、薬よりも医療よりも、運動と食事だと思っている。みんなで長生きして、85歳まで働く。慢性期医療は、お年寄りがみんなで頑張っていく分野だと思う。
　
[池端氏]
　ありがとうございます。続きまして、最後に齊藤先生。
　
[齊藤氏]
　地域差については、「首都圏か、その他の地域か」という切り口もあるが、「地域の文化」みたいなものもすごくあると思う。これからは、そうした地域ごとの文化の違いも踏まえて考えていく必要があるだろう。現在の制度は、「このハコモノにいくら」という点数の付け方になっている。しかし、これからは病院の機能ごとに、果たす役割ごとに評価していくべきではないか。たとえ５つのベッドしかなくても、一定の役割が担えるような制度をつくっていけるかが重要になる。

　そのように制度を変えたとき、最も大きく変わるのは療養病床だと思う。急性期病院や単科の専門病院などを見ると、いろいろと大きく変わることは難しいように見える。しかし、療養病床を持っている病院は、その地域に合わせた運営ができる。従って、「あの病院がこうしているから、うちもそうするんだ」という観点ではなく、地域をまず見て動いていくことが大事なのではないか。

　地域包括ケアについても、その地域の行政によって全く違う。取り組み方も違う。以前は、「地域包括ケアシステム」と言えば、「全国どこへ行っても同じようなシステムをつくるんだ」という意味を指していたのに、最近はちょっとニュアンスが変わってきている。各地域によって幅というか、柔軟性を持たせるような、その辺りについては、きっと小山先生が言ってくださるんだろうと思う。小山先生、いかがでしょうか。
　
[小山氏]
　かつて「リゾート開発」と言えば、みんな海のそばでやって、マンションを日本中で開発したが成功しなかった。地域包括ケアは、それぞれの地域独自のものでいいし、勝手にやったらいいと思う。行政が言うと日本中が同じように染まってしまう。何か勘違いしている。「みんなと同じだったらいい」という発想がある。「みんな同じでみんな悪い」ということになりかねない。正しくは、「みんな違って、みんなが良い」ということではないか。みんなが同じだったら、みんなが悪くなってしまうので、地域包括ケアや在宅ケアなどを画一的なものととらえないでほしい。
　
[池端氏]
　まだまだお話を聴きたいところだが、この辺りで終わりたいと思う。皆様のベースの中に、「地域に出ていこう」という強い思いがあると感じた。これからの20年、また次の20年、どういうシンポジウムができるか分からないが、その時、また皆さんにご登壇いただいて……、いただけるように長生きして（会場、笑い）、頑張っていきたいと思う。ありがとうございました。
　
（完）